PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBIREJO
Jl. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Kec.Bangorejo
Tilp.0333-397559.E-mail: sambirejo@gmail.coml
Kode Pos 68487

RESEP DOKTER

NO Urut Resep : ... Tanggal :.

Nama Dokter/ Drg :

Tanda Tangan Dokter/Drg

(..)

Nama Pasien :

Umur : ..

Status : Umum / JKN / SPM / Jamkesda

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBIREJO
Jl. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Kec.Bangorejo
Tilp.0333-397559.E-mail: sambirejo@gmail.coml
Kode Pos 68487

PERMOHONAN OBAT

NO Urut Resep : ...Tanggal :.

Nama Perawat/ Bidan :

Tanda Tangan Perawat/ Bidan

(..)

Nama Pasien :

Umur : ..

Status : Umum / JKN / SPM / Jamkesda

 TELAAH FARMASETIK
SESUAI
NO TELAAH FARMASETIK
YA TDAK

1 Kejelasan Tulisan Resep

2 Tepat Obat

3 Tepat Dosis

4 Tepat Rute

5 Tepat Waktu

Tanda Tangan Dokter untuk

6
Narkotika / Psychotropika

TANGGAL

NAMA PETUGAS

TANDA TANGAN