PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C AR KT I
PUSKESMAS MAYANG
Jl. Pahlawan No. 32 Telp. (0331) 591918 Mayang
YAD A MU
H A R M A P RA J

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO.456 / / 414.16 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Abdul Rouf
NIP : 19700410 200212 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Mayang
Alamat : Puskesmas Mayang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Clifi Rama Alkontolia
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Tadi, Malang Jawa Timur

Telah meninggal dunia pada tanggal 25 Oktober 2020, jam 08:00 WIB

Demikian Surat keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar - benarnya .

Mayang, 26 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Mayang

dr. ABDUL ROUF

NIP. 19700410 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C AR KT I
PUSKESMAS MAYANG
Jl. Pahlawan No. 32 Telp. (0331) 591918 Mayang
YAD A MU
H A R M A P RA J

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : 456 / / 414.16 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Abdul Rouf
NIP : 19700410 200212 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Mayang
Alamat : Puskesmas Mayang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ...........................................................................
Umur : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal .................................... 2014.

Demikian Surat keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar - benarnya .

Mayang, ..................... 2014

Kepala Puskesmas Mayang

dr. ABDUL ROUF

NIP. 19700410 200212 1 004