PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN DELIMA KABUPATEN PIDIE

KEUCHIK PANGOE BAMBONG
SURAT IZIN KEUCHIK
Nomor : 021 /PG.BB / 2016
Tentang

IZIN CUTI
Dasar

Surat Permohonan Sekretaris Gampong Pangoe Nomor : Istimewa Tanggal 28

februari 2016. Perihal Permohonan Cuti Dari Jabatan Sekretaris Gampong
Pangoe Kecamatan Delima.

Mengizinkan :
Kepada

Muhammad Nazir

Jabatan

Alamat

Untuk

ditetapkan
Penetapan Calon

Sekretaris Gampong Pangoe Kecamatan Delima

Gampong Pangoe Bambong

1.

Menjalani cuti dalam rangka mencalonkan diri sebagai Keuchik

sebagaimana Ketentuan dalam Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 Pasal 42 ayat (1) dan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 112 Tahun 2014 Pasal 45 ayat (1) Terhitung sejak
sebagai Calon Keuchik sampai selesainya Pelaksanaan
Terpilih.

2.Mengeluarkan Nota Dinas Pelaksana Tugas Harian Sekretaris Kepada

Kaur Pemerintah Gampong Pangoe Kecamatan Delima.
Ditetapkan di sigli
Pada tanggal, 28 februari
2016
00 jumadil akhir1437 h
Keuchik gampong
pangoe
Kecamatan delima

( Basri )

Tembusan :
1.
2.
3.
4.

Camat Delima di Tempat

DanRamil 03. Delima
Kapolsek Delima
Pertinggal

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN DELIMA KABUPATEN PIDIE
KEUCHIK PANGOE BAMBONG
Nomor
Lampiran

: 141.
: -

/ pgo.bb.2016

Hal

: Permohonan cuti

kepada yth,
bapak bupati pidie
c/q.camat delima
Di
Reubee

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
Alamat

: Muhammad nazir
: sekretaris gampong pangoe bambong
: Gampong pangoe bambong

Sejak saya ditetapkan sebagai salah seorang calon keuchik gampong pangoe bambong kecamtan
delima kabupaten pidie, pada tanggal 28 februari 2016 dalam pemilihan keuchik gampong pangoe , maka
dengan ini saya memohon cuti dari bapak sebagaimana ketentuan pasal 16 qanun aceh tahun 2009 tentang
tata cara pemilihan oemberhentian sekretaris di aceh yaitu sejak tanggal ditetapkan sebagai bakal calon
keuchik dalam pemilihan keuchik gampong pangoe bambong sampai dengan penetapan keuchik terpiih .
Demikian permohonan cuti ini kami sampaikan kepada bapak, atasa perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.
Pangoe bambong 28
maret 2016
Keuchik pangoe
bambong
basri