Contoh surat pernyataan persetujuan thd MSBL

RS. PROKLAMASI KARAWANG

KOMITE MEDIS
Jl. Raya Rengas Dengklok, Km 2
Telp.( 0267) 482192, 483658, Fax (0267) 484495
KARAWANG

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN TERHADAP MEDICAL STAFF BYLAWS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama
Alamat

: Dr ............
: ..........

Keahlian

: ..........

Lulusan

: FK .........

Setelah membaca dengan cermat isi Medical staff Bylaws (Peraturan

Internal staf Medis) RS Proklamasi, maka saya menyatakan setuju dan
bersedia untuk mengikuti aturan yang ada didalamnya selama saya
bekerja di rumah sakit Proklamasi.
Apabila saya melanggar aturan dan ketentuan didalam Medical Staff
Bylaws ini, maka saya siap diberi/dijatuhkan sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku di RS Proklamasi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
tekanan
Karawang ,........, ........., 201..

(Dr ........................................)