Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : drg. ABD. HARIS NAWAWI, MARS
NIP : 19630624 199402 1 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala UPTD, Pusat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Sulawesi Selatan
Unit Kerja : Pusat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Sulawesi Selatan

Menyatakan bahwa :

Nama : NURWANZAH HUSAIN, AMKG


NIP : 19860105 201101 1004
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Gigi Pelakasana
Unit Kerja : Pusat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Sulawesi Selatan

Telah melakukan kegiatan penunjang profesi sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Pengembangan Satuan Jumlah Vol Angka Keterangan


No. Tanggal
Profesi Hasil Kegiatan Kredit Bukti Fisik
1. Menjadi anggotaorganisasi
profesiperawatgigi Indonesia 18 Desember 2011 tahun 1 0.35 Terlampir
sebagai Anggota

Demikian pernyataan ini dibuat untukdapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 29Juni 2013


Kepala UPTD Pusat Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut Sulawesi Selatan,

drg. ABD. HARIS NAWAWI, MARS


NIP. 19630624 199402 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : drg. ABD. HARIS NAWAWI, MARS
NIP : 19630624 199402 1 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala UPTD, Pusat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Sulawesi Selatan
Unit Kerja : Pusat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Sulawesi Selatan

Menyatakan bahwa :

Nama : NURWANZAH HUSAIN, AMKG


NIP : 19860105 201101 1004
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Gigi Pelakasana
Unit Kerja : Pusat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Sulawesi Selatan

Telah melakukan kegiatan penunjang profesi sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Pengembangan Satuan Jumlah Vol Angka Keterangan


No. Tanggal
Profesi Hasil Kegiatan Kredit Bukti Fisik
1. Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai peserta 8-9 November 2013 1 1 7 Sertifikat

16 November 2013 1 1 2 Sertifikat

Demikian pernyataan ini dibuat untukdapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 31 Desember 2013


Kepala UPTD Pusat Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut Sulawesi Selatan,

drg. ABD. HARIS NAWAWI, MARS


NIP. 19630624 199402 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : drg. ABD. HARIS NAWAWI, MARS
NIP : 19630624 199402 1 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala UPTD, Pusat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Sulawesi Selatan
Unit Kerja : Pusat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Sulawesi Selatan

Menyatakan bahwa :

Nama : NURWANZAH HUSAIN, AMKG


NIP : 19860105 201101 1004
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Gigi Pelakasana
Unit Kerja : Pusat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Sulawesi Selatan

Telah melakukan kegiatan penunjang profesi sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Pengembangan Satuan Jumlah Vol Angka Keterangan


No. Tanggal
Profesi Hasil Kegiatan Kredit Bukti Fisik
1. Menjadi anggotaorganisasi
profesiperawatgigi Indonesia 18 Desember 2011 tahun 1 0.35 Terlampir
sebagai Anggota

Demikian pernyataan ini dibuat untukdapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 30 Juni 2014


Kepala UPTD Pusat Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut Sulawesi Selatan,

drg. ABD. HARIS NAWAWI, MARS


NIP. 19630624 199402 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : drg. ABD. HARIS NAWAWI, MARS
NIP : 19630624 199402 1 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala UPTD, Pusat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Sulawesi Selatan
Unit Kerja : Pusat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Sulawesi Selatan

Menyatakan bahwa :

Nama : NURWANZAH HUSAIN, AMKG


NIP : 19860105 201101 1004
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Gigi Pelakasana
Unit Kerja : Pusat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Sulawesi Selatan

Telah melakukan kegiatan penunjang profesi sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Pengembangan Satuan Jumlah Vol Angka Keterangan


No. Tanggal
Profesi Hasil Kegiatan Kredit Bukti Fisik
1. Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai peserta 13 Desember 2014 1 1 3 Sertifikat

2. Menjadi anggotaorganisasi
profesiperawatgigi Indonesia 18 Desember 2011 tahun 1 0.35 Terlampir
sebagai Anggota

Demikian pernyataan ini dibuat untukdapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 31 Desember 2014


Kepala UPTD Pusat Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut Sulawesi Selatan,

drg. ABD. HARIS NAWAWI, MARS


NIP. 19630624 199402 1 001

Anda mungkin juga menyukai