PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KURIPAN
JL. RAYA KURIPAN NO. 76 Kode Pos 67262
Email : puskesmaskuripan@gmail.com
PROBOLINGGO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KURIPAN

NOMOR : 440/ /426.102.03/2018

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI PUSKESMAS KURIPAN
Menimbang : dst
Mengingat : 1 Undang- Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3 Permenkes no 512/ Menkes/Per/IV/2009 Tentang Ijin Praktik Dokter
dan Pelaksanaan Praktik Dokter
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan
kesehatan bagi petugas maupun masyarakat di Puskesmas Kuripan
dan keterbatasan tenaga medis di Puskesmas Kuripan maka perlu
diberikan kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan tingkat dasar
kepada bidan/perawat di Pustu/Ponkedes.
Nama : Dwi Lisa Susanti, S.S.T
NIP/NRPTT : 19750804 200701 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk 1- IIIb
Jabatan : Bidan Pustu Wringinanom

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Daftar nama Bidan di Puskesmas Kuripan tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar ( Pemeriksaan dan pengobatan )
berdasarkan prosedur tetap yang telah dibuat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki.
KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di Puskesmas Kuripan Kepada
Bidan dilakukan apabila :
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak
ada di tempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan
hadir atau izin.
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah banyak yang
tidak dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada Kejadian
Luar Biasa ( KLB )
KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan
menerima laporan langsung dari perawat Puskesmas.
KEEMPAT : Segala sesuatu akan dirubah dan ditetapkan kembali apabila
ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini.
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Dokter Puskesmas Kuripan Ditetapkan di : KURIPAN

Kabupaten Probolinggo Pada Tanggal : 26 Oktober 2018
Kepala Puskesmas Kuripan

dr. Harini Rahadiyanti

NRPTT. 821.29/586/426.102/2018 SUKARI, S.Kep.Ns
NIP. 19670717 199002 1 002
Tembusan :
1. Arsip
2. Koordinator Pengobatan dasar
3. Koordinator Tata Usaha
4. Yang bersangkutan
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya , yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………..
Umur / kelamain : ……………tahun, laki-laki/ perempuan
Alamat : ………………………………………………..
……..………………………………………………..
Bukti diri/KTP : ………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **…………………………………………
Terhadap diri saya sendiri*/ istri/ suami*/ anak*/ayah*/ibu saya *dengan
Nama : ………………………………………
Umur/ kelamin : …………tahun, laki-laki/ perempuan
Alamat : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
Dirawat di : ………………………………………………………
Bukti diri/ KTP : …………………………………………………………
Nomor Rekam medis : ………………………………………….
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang
dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter/ Petugas Puskesmas dan
telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan PERSETUJUAN ini saya buat dengan penuh kesadaran
tanpa paksaan

………….tgl ……………… ………….tgl ……………… ………….tgl ………………

Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter/ Petugas Tanda tangan
Puskesmas
1…………………….
……………………. …………………….
(……………………….)
Nama Jelas (……………………….) (……………………….)
2………………………… Nama Jelas Nama Jelas

(………………………)
Nama Jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

*Lingkari dan coret yang lain
 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya , yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………..
Umur / kelamain : ……………tahun, laki-laki/ perempuan
Alamat : ………………………………………………..
……..………………………………………………..
Bukti diri/KTP : ………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **…………………………………………
Terhadap diri saya sendiri*/ istri/ suami*/ anak*/ayah*/ibu saya *dengan
Nama : ………………………………………
Umur/ kelamin : …………tahun, laki-laki/ perempuan
Alamat : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
Dirawat di : ………………………………………………………
Bukti diri/ KTP : …………………………………………………………
Nomor Rekam medis : ………………………………………….
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa
saya :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,
resiko serta kemungkinan- kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan
tindakan medis berupa
** ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan
dokter.
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap MENOLAK untuk
dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter.

………….tgl ……………… ………….tgl ……………… ………….tgl ………………

Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter Tanda tangan
1……………………. ……………………. …………………….

(……………………….) (……………………….) (……………………….)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
2…………………………

(………………………)
Nama Jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

*Lingkari dan coret yang lain