Form model D.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jln. Witana Harja Komp. Sasmita Jaya No. 27, Pamulang Telp : 021 7441557 Fax : 7441236

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI

INSTANSI INDUK *)1

: DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

PEMBUATAN DAFTAR GAJI

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
:
2
2. N.I.P *)
:
3. Tempat/Tanggal Lahir
:
4. Pangkat/Golongan/Ruang
5. Jabatan
:
6. SK Terakhir. Dari/Tanggal/Nomor
- terhitung mulai *)3
7. Jenis Kelamin
8. Agama/Kebangsaan
9. Alamat Lengkap

:
:

:
: Laki-laki / Wanita ***)
:
:
Kelurahan :
Kecamatan
:
Kabupaten/Kotamadya :
: PNSD
: PNSD

10.Jenis Kepegawaian
11.Status Kepegawaian
12.Digaji menurut
- SK. Dari/Tgl./Nomor*)4
- Gaji Pokok
:
13.Terhitung Mulai Berlaku
14.Besarnya Penghasilan
:
15.Jabatan Struktural/Fungsional
16.Jumlah Keluarga Tertanggung
17.Masa Kerja Golongan
:
18.Masa Kerja Keseluruhan

:
:
:
:
Jiwa
tahun
bulan
:
tahun
bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. mendapat
pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang
bersangkutan
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang)
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji
yang sedang berjalan
**) - dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk.I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb.
= diperbantukan ; dpl. = dipekerjakan.
***) Coret yang tidak perlu

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
No

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT/TGL LAHIR

PEKERJAA
N

NIP

TGL KAWIN

ISTRI/SUA
MI KE

PENGHASILA
N

TANDA TANGAN
ISTRI/SUAMI

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar
Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
No

NAMA ANAK

TEMPAT/TGL LAHIR

STATUS
ANAK

NAMA AYAH/IBU

JENIS
KELAMIN

DAPAT/TID
AK
TUNJANGA
N

MASIH/TIDAK
SEKOLAH/KULI
AH

PUTUSAN
PENGADILAN
(Khusus anak
angkat)

1
2
3

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN

PARAF

FOTO 2 X 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Tangerang Selatan

Tangerang
Selatan, ................Februari
2011
Pegawai Yang Bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid

NIP. 19690204 199003 1 006