APLIKASI By Nurh

DUPAK BARU
INPUT DATA KONSEP PAK KOSONG KONSEP PAK

FORM D1 LAMPIRAN II LAMPIRAN III

 By Nurhayati Mualif

PAK DAFTAR USUL LANJUTAN DUPAK

AN III LAMPIRAN IV CHEKLIST

 ISIAN DATA
1 Masa Penilaian : 01 Maret 2022 s/d 31 Desember 2022
2 Nama : ABD. WAFA, S.Pd.I
3 NIP : 19930930 202012 1 014
4 NUPTK : 1262771672130133
5 Nomor Seri KARPEG : A202200035210
6 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda / III/a / 01-12-2020
7 Jabatan /TMT : Guru Pertama / 01-12-2020
8 Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 30 September 1993
9 Jenis Kelamin : Laki-laki
10 Pendidikan Tertinggi : S-1 PAI
11 Jabatan Fungsional / TMT : Guru Agama Islam / 01-12-2020
12 Masa Kerja Golongan Lama : 00 Tahun 00 Bulan
13 Masa Kerja Golongan Baru : 02 Tahun 02 Bulan
14 Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran / 01-12-2020
15 Mengajar Kelas : Pendidikan Agama Islam
16 Unit Kerja : SMA NEGERI 1 GLAGAH
17 Gaji Pokok Lama : Rp. 2.660.700
18 Gaji Pokok Baru : Rp. 2.660.700
19 Jabatan/TMT/Jumlah AK Lama : Guru Pertama / 01-12-2020 / 000,000
20 Jabatan/TMT/Jumlah AK Baru : Guru Pertama / 01-12-2020 / 231,913
21 Tanggal Pengajuan : 01 Maret 2023
Untuk Kenaikan Jabatan : Guru Pertama
TMT : 12/1/2020
Pangkat/Golongan Ruang : Penata III/a
TMT : 01-12-2020
22 Data Kepala Sekolah
Nama : ABDULLAH, S.Pd., M.T.
NIP : 19681115 199403 1 004
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
NUPTK KS : 7447746649200033
23 Data Kepala Dinas
Nama : Dr. LUTFI ISA ANSHORI, MM
Jabatan : Pembina TK. I
NIP : 19660504 199203 1 016

24 Propinsi : Jawa Timur

Kabupaten : Banyuwangi
Kecamatan : Glagah

25 Kenaikan Pangkat : Golongan III/a Ke Golongan III/b

HOME
 FORMAT 1 : PKB PUBLIKASI ILMIAH

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : ABD. WAFA, S.Pd.I
b. NIP : 19930930 202012 1 014
c. Jabatan : Guru Pertama / 01-12-2020
d. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III/a / 01-12-2020
e. Unit Kerja : SMA NEGERI 1 GLAGAH
f. Jenis Publikasi Ilmiah :

Presentasi di Forum Ilmiah Artikel Ilmiah

Laporan Hasil Penelitian Buku Pelajaran
Laporan Hasil Penelitian Tindakan Modul / Diktat
Laporan Hasil penelitian yang di muat di Buku dalam bidang pendidikan
Jurnal ilmiah
Publikasi Ilmiah Tinjauan Ilmiah Karya Terjemahan
Tulisan Ilmiah Populer Buku pedoman guru

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Publikasi Ilmiah Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4
JUMLAH

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
 FORMAT 2 : PKB KARYA INOVATIF

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : ABD. WAFA, S.Pd.I
b. NIP : 19930930 202012 1 014
c. Jabatan : Guru Pertama / 01-12-2020
d. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III/a / 01-12-2020
e. Unit Kerja : SMA NEGERI 1 GLAGAH
f. Jenis Karya Inovatif :

Alat Pelajaran
Alat Peraga
Alat Praktikum
Karya Teknologi Tepat Guna
Karya Seni

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Karya Inovatif Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa Karya Inovatif Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Maret 2022 s/d 31 Desember 2022
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ABD. WAFA, S.Pd.I
2 NIP 19930930 202012 1 014
3 NUPTK 1262771672130133
4 Nomor Seri KARPEG A202200035210
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda / III/a / 01-12-2020
6 Tempat dan Tanggal Lahir Banyuwangi, 30 September 1993
7 Jenis Kelamin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinggi S-1 PAI
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Agama Islam / 01-12-2020
10 Masa Kerja Golongan Lama 00 Tahun 00 Bulan
Baru 02 Tahun 02 Bulan
11 Unit Kerja SMA NEGERI 1 GLAGAH Kec. Glagah
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU PERTAMA PANGKAT PENATA
III/A TMT 01-12-2020

Ditetapkan :
Pada tanggal :

_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Maret 2022 s/d 31 Desember 2022
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ABD. WAFA, S.Pd.I
2 NIP 19930930 202012 1 014
3 NUPTK 1262771672130133
4 Nomor Seri KARPEG A202200035210
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda / III/a / 01-12-2020
6 Tempat dan Tanggal Lahir Banyuwangi, 30 September 1993
7 Jenis Kelamin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinggi S-1 PAI
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Agama Islam / 01-12-2020
10 Masa Kerja Golongan Lama 00 Tahun 00 Bulan
Baru 02 Tahun 02 Bulan
11 Unit Kerja SMA NEGERI 1 GLAGAH Kec. Glagah
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh 0.000 0.000
gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 0.000 165.000 165.000
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 0.000 4.000 4.000
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 0.000
3) Melaksanakan Karya Inovatif 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 169.000 169.000
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 169.000 169.000
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU PERTAMA PANGKAT PENATA
III/A TMT 01-12-2020

Ditetapkan :
Pada tanggal :

_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : ………………………………………

Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuwangi Masa Penilaian : 01 Maret 2022 s/d 31 Desember 2022
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ABD. WAFA, S.Pd.I
2 NIP 19930930 202012 1 014
3 NUPTK 1262771672130133
4 Nomor Seri KARPEG A202200035210
5 Tempat dan Tanggal Lahir Banyuwangi, 30 September 1993
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S-1 / A-4 PAI
8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda / III/a / 01-12-2020
9 Jabatan Guru Pertama / 01-12-2020
10 Lama 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja
Golongan Baru 02 Tahun 02 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran / 01-12-2020
12 Unit Kerja SMA NEGERI 1 GLAGAH Kec. Glagah

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN -
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
-
gelar/ijazah/akta
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV 100.000 100.000
B. Mengikuti pelatihan prajabatan -
Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru
- Calon Pegawai Negeri Sipil/ program 3.000 3.000
induksi
2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS -
TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran -

Merencanakan dan melaksanakan

pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembelajaran, menganalisis hasil 57.000 57.000
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut
hasil penilaian pembelajaran

B. Melaksanakan proses bimbingan -

Merencanakan dan melaksanakan

pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembimbingan, menganalisis hasil -
pembimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
-
fungsi sekolah/ madrasah
Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per
1. tahun -

Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah

2. -
per tahun

3. Menjadi ketua program keahlian/program

studi atau yang sejenisnya
-

4. Menjadi kepala perpustakaan -

Menjadi kepala laboratorium, bengkel,

5. -
unit produksi atau yang sejenisnya

Menjadi pembimbing khusus pada satuan

6. pendidikan yang menyelenggarakan -
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu
atau yang sejenisnya.

7. Menjadi wali kelas 5.000 5.000

Menyusun kurikulum pada satuan
8. pendidikannya -

9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi -

terhadap proses dan hasil belajar.

10 Membimbing
induksi
guru pemula dalam program -

Membimbing siswa dalam kegiatan

11 ekstrakurikuler -

12. Menjadi pembimbing pada penyusunan -

publikasi ilmiah dan karya inovatif

Melaksanakan pembimbingan pada kelas

13. yang menjadi tanggungjawabnya (khusus -
Guru Kelas)
JUMLAH - 165.000 165.000
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
A Melaksanakan pengembangan diri -
1. Mengikuti diklat fungsional -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam -

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 4.000 4.000

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan

2. kompetensi dan/atau keprofesian guru -

Lokakarya atau kegiatan bersama

(seperti kelompok kerja guru) untuk
a. penyusunan perangkat kurikulum
-
dan atau pembelajaran

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah

b. -
(seminar, kologium dan diskusi panel)
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

1) Menjadi pembahas pada -

kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan -

ilmiah

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai -

dengan tugas dan kewajiban guru

JUMLAH - 4.000 4.000

B Melaksanakan publikasi ilmiah -
1. Presentasi pada forum ilmiah -

a. Menjadi pemrasaran/nara sumber -

pada seminar atau lokakarya ilmiah

b. Menjadi pemrasaran/nara sumber

pada koloqium atau diskusi ilmiah
-

Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil

2. penelitian atau gagasan ilmu pada bidang -
pendidikan formal

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
a. diterbitkan/dipublikasikan dalam -
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
b. pendidikan di sekolahnya, -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional
yang terakreditasi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
c. pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam
-
majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
d. pendidikan di sekolahnya, -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
e. pendidikan di sekolahnya, -
diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Membuat makalah berupa tinjauan

ilmiah dalam bidang pendidikan
f. formal dan pembelajaran pada -
satuan pendidikannya, tidak
diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

bidang pendidikan formal dan
g. pembelajaran pada satuan -
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional

Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
2) pendidikannya dimuat di media -
masa tingkat provinsi (koran
daerah).

Membuat Artikel Ilmiah dalam

h. bidang pendidikan formal dan -
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
2) pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/tingkat propvinsi.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
3) pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

Melaksanakan publikasi buku teks

3. pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman -
Guru:

Membuat buku pelajaran per

a. tingkat/buku pendidikan per judul: -

Buku pelajaran yang lolos

1) penilaian oleh BSNP -

2) Buku pelajaran yang dicetak -

oleh penerbit dan ber ISBN
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat modul/ diktat
b. -
pembelajaran per semester:

Digunakan di tingkat Provinsi

1) dengan pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Provinsi.

Digunakan di tingkat
2) kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas
-
Pendidikan Kota/Kabupaten.
Digunakan di tingkat
3) sekolah/madrasah setempat -

c. Membuat buku dalam bidang -

pendidikan:
Buku dalam bidang pendidikan
1) dicetak oleh penerbit dan ber- -
ISBN.

Buku dalam bidang pendidikan

2) dicetak oleh penerbit tetapi -
belum ber-ISBN.

Membuat karya hasil terjemahan

d. yang dinyatakan oleh kepala -
sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru -

JUMLAH - - -

C Melaksanakan karya inovatif -

1. Menemukan teknologi tepat guna -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -

2. Menemukan/ menciptakan karya seni -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -
Membuat/memodifikasi alat
3. pelajaran/peraga/praktikum -

a. Membuat alat pelajaran: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

b. Membuat alat peraga: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

c. Membuat alat praktikum: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

4. Mengikuti Pengembangan Penyusunan -

Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

a. Standar/ Pedoman/ Soal dan -
sejenisnya pada tingkat nasional.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

b. Standar/ Pedoman/ Soal dan -
sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 169.000 169.000
II UNSUR PENUNJANG -
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya:
a. Doktor (S-3) -

b. Pascasarjana (S-2) -

c. Sarjana (S-1) / Diploma IV -

B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
-
guru
Melaksanakan kegiatan yang mndukung
1. -
tugas guru:

Membimbing siswa dalam praktik

a. kerja nyata / praktik industri / -
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

Sebagai pengawas ujian penilaian

b. dan evaluasi terhadap proses dan -
hasil belajar tingkat :
1) Sekolah -
2) Nasional -

c. Menjadi anggota organisasi profesi, -

sebagai:
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif -

d. Menjadi anggota kegiatan

kepramukaan, sebagai:
-

1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif -
e. Menjadi tim penilai angka kredit -

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -

C Perolehan penghargaan/ tanda jasa -

Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa
1. Satya Lencana Karya Satya
-

a. 30 (tiga puluh) tahun -

b. 20 (dua puluh) tahun -

c. 10 (sepuluh) tahun -

2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 169.000 169.000
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/
pembimbingan dan tugas tambahan dan/ atau tugas
lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan

keprofesian berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 …………………………………………………………………. Banyuwangi, 01 Maret 2023

Kepala Sekolah
2 …………………………………………………………………. SMA NEGERI 1 GLAGAH Kec. Glagah

3 ………………………………………………………………….

4 …………………………………………………………………. ABDULLAH, S.Pd., M.T.

NIP. 19681115 199403 1 004

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. Banyuwangi …………………………………………

2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….
( …………………………………………………………. )
4 …………………………………………………………………. NIP. .

Banyuwangi …………………………………………

( …………………………………………………………. )
NIP. .
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. Banyuwangi …………………………………………

Ketua Tim Penilai
2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………. ( …………………………………………………………. )
 USUL KENAIKAN PANGKAT
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 823/ /408.37.06/2023

NO. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIUSULKAN

1 NAMA
ABD. WAFA, S.Pd.I
2 NIP / SERI KARPEG / PENDIDIKAN
19930930 202012 1 014 / A202200035210 / S-1 PAI
3 Tempat/Tanggal Lahir
Banyuwangi, 30 September 1993
4
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Penata Muda / III/a / 01-12-2020
b. Masa Kerja Golongan 00 Tahun 00 Bulan
LAMA
c. Gaji Pokok Rp. 2.660.700
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Pertama / 01-12-2020 / 000,000
5
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Penata III/a / 01-12-2020
b. Masa Kerja Golongan 02 Tahun 02 Bulan
BARU
c. Gaji Pokok Rp. 2.660.700
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Pertama / 01-12-2020 / 231,913
6
a. Nama/NIP ABDULLAH, S.Pd., M.T. / 19681115 199403 1 004
Atasan
Langsung b. Pangkat/Gol. Ruang Pembina IV/b
c. Jabatan Guru Madya / Kepala Sekolah
7 Formasi
a. Jumlah : 1 Tidak Diisi : - c. Sisa : -
8 Wilayah Pembayaran

9. PERHITUNGAN MASA KERJA

Masa Kerja Golongan Ruang Dalam Pangkat Mulai dari Sampai Jumlah
Terakhir Dengan Tahun Bulan Keterangan
01-12-2020 s/d
02 02
14-02-2023
00 Tahun 00 Bulan
Jumlah 02 02
10 Sekolah
Banyuwangi ……….........................…………
SMA NEGERI 1 GLAGAH Kecamatan Glagah Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyuwangi Kabupaten Banyuwangi

Dr. LUTFI ISA ANSHORI, MM

Pembina TK. I
NIP. 19660504 199203 1 016
11 Pertimbangan Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Nomor :
Tanggal :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kepala Kantor Regional
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDULLAH, S.Pd., M.T.
NIP : 19681115 199403 1 004
NUPTK : 7447746649200033
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 GLAGAH Kec. Glagah
Menyatakan bahwa :
Nama : ABD. WAFA, S.Pd.I
NIP : 19930930 202012 1 014
NUPTK : 1262771672130133
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda / III/a / 01-12-2020
Jabatan / TMT : Guru Pertama / 01-12-2020
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 GLAGAH Kec. Glagah

Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hassil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
1 Tahun 2020 4.750 BAIK
2 Tahun 2021 9.500 BAIK
3 Tahun 2022 9.500 BAIK
B Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Glagah, 01 Maret 2023

Kepala Sekolah

ABDULLAH, S.Pd., M.T.

NIP. 19681115 199403 1 004
*) Dipilih dari kegiatan berikut :
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
7. sejenisnya
Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ABDULLAH, S.Pd., M.T.
NIP : 19681115 199403 1 004
NUPTK : 7447746649200033
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 GLAGAH Kec. Glagah
Menyatakan bahwa :
Nama : ABD. WAFA, S.Pd.I
NIP : 19930930 202012 1 014
NUPTK : 1262771672130133
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda / III/a / 01-12-2020
Jabatan : Guru Pertama / 01-12-2020
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 GLAGAH Kec. Glagah
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT ANGKA KETERANGAN
/ BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri

Workshop Pengembangan 3 s/d 5 Juli FC Sertifikat, Surat tugas,

a. Pembelajaran Tematik bagi 2013 Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Guru PAI SD/SDLB hasil Lap. Hasil

Workshop Peningkatan Tata 28 s/d 30 Mei FC Sertifikat, Surat tugas,

b. Kelola KKG PAI SD/SDLB Se Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Jawa Timur Tahun 2014 2014 hasil Lap. Hasil

Bimtek Pembelajaran bagi 4 s/d 8 FC Sertifikat, Surat tugas,

c Lembaga Penyelenggara Paket November Lap. Diskripsi 50 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
B 2014 hasil Lap. Hasil

Bimtek Kurikulum PAI 2013 FC Sertifikat, Surat tugas,

d Bagi Pendidik dan Tenaga 19 s/d 21 Lap. Diskripsi 36 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Oktober 2015
Kependidikan Angkatan 3 hasil Lap. Hasil

Bimtek Penulisan Karya Ilmiah 12 s/d 15 FC Sertifikat, Surat tugas,

e Guru PAI Jenjang sd Se Jawa Nopember Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Timur 2015 2015 hasil Lap. Hasil

j
 JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT ANGKA KETERANGAN
/ BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH 5.00
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
JUMLAH
3. Melaksanakan Karya Inovatif
l

JUMLAH 0.00
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Glagah, 01 Maret 2023
Kepala Sekolah

ABDULLAH, S.Pd., M.T.

NIP. 19681115 199403 1 004
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDULLAH, S.Pd., M.T.
NIP : 19681115 199403 1 004
NUPTK : 7447746649200033
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 GLAGAH Kec. Glagah
Menyatakan bahwa :
Nama : ABD. WAFA, S.Pd.I
NIP : 19930930 202012 1 014
NUPTK : 1262771672130133
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda / III/a / 01-12-2020
Jabatan : Guru Pertama / 01-12-2020
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 GLAGAH Kec. Glagah

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL VOLUME KREDIT ANGKA N/ BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
JUMLAH 0.000 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Glagah, 01 Maret 2023

Kepala Sekolah

ABDULLAH, S.Pd., M.T.

NIP. 19681115 199403 1 004
 CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU (GURU)
Nama : ABD. WAFA, S.Pd.I
NIP : 19930930 202012 1 014
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 GLAGAH Kec. Glagah
Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional
Golongan : Golongan III/a Ke Golongan III/b

No. PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 Penetapan Angka Kredit Baru (Asli + fotocopy, sudah disiapkan Dinas Pendidikan)
2 Klarifikasi PAK (khusus fungsional guru golongan IV/c ke atas, asli)
3 Fotocopy sah SK Jabatan terahir (dilegalisir atasan langsung)
4 Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (dilegalisir atasan langsung)
5 Fotocopy sah NIP Baru (dilegalisir atasan langsung)
6 Fotocopy sah SK CPNS (dilegalisir atasan langsung)
7 Fotocopy sah SK PNS (dilegalisir atasan langsung)
8 Fotocopy sah SK Mutasi (apabila mutasi) (dilegalisir atasan langsung)
9 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan langsung)
10 Fotocopy sah Penetapan Angka Kredit Lama (dilegalisir atasan langsung)
11 Fotocopy sah Konversi PAK (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah SK Penyesuaian Jabatan Guru (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan
12 langsung)
Fotocopy sah Sertifikat Pendidik (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan
13 Sertifikat Pendidik dari perguruan tinggi dan tidak boleh di scan)

14 Daftar Riwayat Pekerjaan (Khusus ke Golongan IV) asli

15 Daftar Riwayat Hidup (Khusus ke Golongan Iv/c ke atas) (asli dan ditulis tangan)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
16 2014 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
17 2015 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah yang sudah dinilai PAK lama (dilegalisir yang berwenang, yang
18 mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Fotocopy sah surat ijin belajar (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (khusus
19 golongan Iid ke III/a ke atas) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah, transkrip (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (dilegalisir
20 yang berwenang yang mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)

Pacitan, ...................................

ABD. WAFA, S.Pd.I

NIP. 19930930 202012 1 014

Mengetahui
Ka TU UPT TK dan SD Kec. Tulakan Kepala Sekolah

...................................... ABDULLAH, S.Pd., M.T.

NIP. 19681115 199403 1 004

Catatan :
1. KTU / Petugas UPT mengecek semua persyaratan
2. Persyaratan di kirim ke Dinas Pendidikan keadaan lengkap (tidak ada susulan berkas)
3. Kepala Sekolah dan KTU bertanggungjawab semua persyaratan
4. Ceklist ini di steples di halaman depan stopmap berkas usulan kenaikan pangkat
5. Persyaratan diurutkan sesuai dengan ceklist.