Tgl/ Daftar Masalah/ Intervensi Tujuan Waktu Tenaga Kesehatan Intervensi Waktu Tenaga kesehatan
Jam Diagnosis (Farmakologi dan non dan Evaluasi (bubuhkan Lanjutan Evaluasi (bubuhkan
Farmakologi) Keluaran (tanggal) stempel dan stempel dan
(outcame) tanda tangan) tanda tangan)