cm 07/MKI/RSUD Banten

DAFTAR KELENGKAPAN PADA BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

Nama pasien : Ruangan :

No. Rekam Medik : Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :

ADA
No RM FORMULIR
Ya Tidak Ket
Lembaran Dokter
RM Ringkasan Masuk dan Keluar
RM Anamnesa
RM Lembar Pemeriksaan Fisik
RM Follow & SOAP Lbr
RM Konsul Dokter Lbr
RM Resume Medis
RM Surat Pengantar Kontrol
Lembaran Perawat
RM Grafik Suhu Lbr
RM Partograf
RM Pengkajian Keperawatan
RM Pengkajian Anak
RM Pengkajian Bayi
RM Rencana Asuhan Keperawatan Lbr
RM Implementasi Keperawatan Lbr
RM Perkembangan Keperawatan
RM Form Discharge Planning
RM Catatan Pemberian Obat
RM Resume Keperawatan
Formulir Operasi / Tindakan
RM Laporan Operasi
RM Laporan Anestesi
Formulir Informent Consent
RM Persetujuan Tindakan Kedokteran Lbr
RM Persetujuan Tindakan Anestesi
RM Penolakan Tindakan Kedokteran Lbr
RM Penolakan Tindakan Anestesi
Lembaran Penunjang Medis
RM Penempelan EKG dan EEG Lbr
RM Hasil Hasil Pemeriksaan Laboratorium Lbr
RM Hasil Pemeriksaan Radiologi Lbr
Hasil Pemeriksaan Lainnya Lbr
Formulir Lain-Lain
RM Formulir Edukasi pasien (Integrasi)
RM Formulir Pernyataan Penaggung Jawab Pasien
RM Surat Kematian
RM Berita Acara Penyerahan Jenazah dan Sertifikat Kematian
Serang , ................................ 20......
Yang menganalisa

(.......................................................)
DAFTAR KEKURANGAN PADA BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
 cm 07/MKI/RSUD Banten

Nama pasien : Dokter :

No. Rekam Medik : Ruang/kelas :
Tgl Keluar/Pulang :

KETERANGAN
No RM FORMULIR Tidak
Tidak diisi TTD
Terlampir
Lembaran Dokter
RM Ringkasan Masuk dan Keluar
RM Anamnesa
RM Lembar Pemeriksaan Fisik
RM Follow & SOAP
RM Konsul Dokter
RM Resume Medis
RM Surat Pengantar Kontrol
Lembaran Perawat
RM Grafik Suhu
RM Partograf
RM Pengkajian Keperawatan
RM Pengkajian Anak
RM Pengkajian Bayi
RM Rencana Asuhan Keperawatan
RM Implementasi Keperawatan
RM Perkembangan Keperawatan
RM Form Discharge Planning
RM Catatan Pemberian Obat
RM Resume Keperawatan
Formulir Operasi / Tindakan
RM Laporan Operasi
RM Laporan Anestesi
Formulir Informent Consent
RM Persetujuan Tindakan Kedokteran
RM Persetujuan Tindakan Anestesi
RM Penolakan Tindakan Kedokteran
RM Penolakan Tindakan Anestesi
Lembaran Penunjang Medis
RM Penempelan EKG dan EEG
RM Hasil Hasil Pemeriksaan Laboratorium
RM Hasil Pemeriksaan Radiologi
Hasil Pemeriksaan Lainnya
Formulir Lain-Lain
RM Formulir Edukasi pasien (Integrasi)
RM Formulir Pernyataan Penaggung Jawab Pasien
RM Surat Kematian
RM Berita Acara Penyerahan Jenazah dan Sertifikat Kematian
Serang, ................................. 20......
Yang menganalisa

(.......................................................)
DAFTAR KELENGKAPAN PADA BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
 cm 07/MKI/RSUD Banten

Tanggal analisa : ........................................

No Dokter No RM Ruangan Penjamin Tanggal Keluar

cm 07/MKI/RSUD Banten
 cm 07/MKI/RSUD Banten

DAFTAR KETIDAKLENGKAPAN PADA BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP (KLPCM)

Tanggal analisa : ........................................

Ringkasan
Resume Medis Informed Concent Perawat
Tanggal Masuk & Keluar
No Dokter No RM Ruangan Penjamin Anamnesa
Keluar Resume
Diagnosa TTD Diagnosa TTD Penjelasan TTD TTD DP
Keperawatan