CHEKLIST UJI KOMPETENSI

JABATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIS

Nama :
NIP :
Instansi :
No. Ujian :

TIDAK
NO HAL HAL YANG HARUS DILENGKAPI LENGKAP KET
LENGKAP

1. STR
2. SK Jenjang Jafung Terakhir

3. SK PNS Terakhir
Surat Ijin Dari Pimpinan Untuk Ikut Uji
4.
Kompetensi
5. SKP Satu tahun terakhir Bernilai Baik
Surat Bukti Pendaftaran Online Uji
6.
Kompetensi Jabfung/Manual
7. Fotocopy Ijazah terakhir yang dilegalisir

8. Logbook/Buku Visum 3 tahun terakhir

9. SIK Aktif

10. PAK Terakhir

11. KTA PORMIKI Aktif

Bukti kegiatan sesuai uraian tugas
12. (Laporan RL, Ringkasan Masuk Keluar
Inap, dll)
13. Surat Pernyataan Peserta (Materai)

Banten, 6 April 2021

Penguji.

( )

NIP.

_Cipta_