Nama Operator : Kamar Operasi : SURGICAL SAFETY CHECKLIST

RUMAH SAKIT UMUM LABEL

Prosedur Operasi : Tanggal : CILEGON

SIGN IN (Sebelum Induksi Anestesi) TIME OUT (Sebelum Insisi Kulit) SIGN OUT (Sebelum Pasien Keluar OK)
Konfirmasi / Verifikasi Kelengkapan Tim Operasi : Secara Verbal perawat memastikan :
Identitas (nama lengkap, tanggal lahir) dan cek gelang pasien  Lengkap  Nama Tindakan
Nama Operasi :
Lokasi Operasi :  Tidak lengkap, keterangan…………….. Kelengkapan alat :
Informed Consent : Instrumen
Nama Operator : Menyebutkan nama dan peran tim operasi Kassa
Diagnosa :
Membacakan Secara Verbal Jarum
Menandai Daerah Operasi
 Tanggal operasi Pelabelan specimen (baca specimen dan nama
 Ya
 Nama lengkap dan Tanggal Lahir Pasien pasien dengan keras ):
 Tidak perlu
 Prosedur operasi dan diagnose Ya Tidak
Posisi Pasien Apakah ada masalah peralatan yang perlu
Apakah Mesin Anestesi dan Obat-obatan Sudah Lengkap
 Informed consent disampaikan
 Ya
 Lokasi Operasi
Mengantisipasi Peristiwa Kritis : Untuk Dokter Bedah
Apakah Pasien Memiliki :
Dokter Bedah : Ya Tidak
Riwayat Asma
o Apakah tindakan yang dilakukan beresiko tinggi ? Y / T
 Ada, Terakhir kambuh……………………. THROAT PACK :
o Berapa lama tindakan ini akan dilakukan ? ………. Jam
 Tidak ada  Ada, Keterangan....
o Apakah sudah diantisipasi perdarahan ? Y / T
Dokter Anestesi :  Tidak
Apakah memiliki resiko kesulitan jalan napas
Ya , dan alat / bantuan sudah tersedia o Apakah ada perhatian/kekhawatiran pada pasien ini ? Y / T
o Pasien ASA berapa ……………….. JARINGAN ATAU CAIRAN TUBUH
 Tidak ada
o Apakah ada ada peralatan yang perlu disediakan (darah) ? Y / T  Ada jaringan / cairan tubuh
Perawat :  Sudah diberikan identitas
Riwayat Alergi :
o Apakah sudah mengecek sterilisasi alat (melalui indicator  Tidak ada jaringan
Ada, Jenis : .....
 idak ada sterilisasi) ? Y / T
o Apakah ada kesiapan peralatan yang harus diperhatikan ? Y / T KETERANGAN ……………….
Resiko Kehilangan darah > 500 cc (7 cc/kg BB pd anak) Jika Ya, sebutkann………………………
Ya, IV akses memadai/cairan direncanakan
Jam diberikan Foto Radiologi yang penting sudah dipasang ?
 Dipasang
Tidak dipasang TANGGAL /JAM : ..........
Rencana Pemasangan implant
 Ada, keterangan.....
 Tidak ada Antibiotik profilaksis sudah diberikan 1 jam sebelumnya ?
 Tidak Ya, Jenis ……………………………………
Tanggal : Jam Verifikasi : Diberikan jam ………………………….
Hal yang harus diperhatikan :
NAMA DAN TANDA TANGAN
NAMA DAN TANDA TANGAN
TANGGAL /JAM : ..........
(…………………………………………) NAMA DAN TANDA TANGAN
(………………………) (…………………………)
Perawat Anastesi (………………………)
Dokter Operator Dokter Anastesi
Perawat Sirkuler