Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT dr.

ETTY ASHARTO
Jalan Sajid No. 44 Batu
Telp: (0341)591054,5025274 Fax: (0341) 595795
e-mail: rs_dea@yahoo.co.id, Website: www.rsetty-batu.com

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI SECARA ALTERNATIF


Nama Pasien : L/P Tanggal :
Tanggal Lahir/Umur : Waktu :
No. Rekam Medis : Jenis Operasi :
Ruang :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Nama Pasien/Keluarga Dokter DPJP

(.....................................................) (.....................................................)
Tanda tangan dan Nama lengkap Tanda tangan dan Nama lengkap
RSDEA/FR/02/74

Anda mungkin juga menyukai