ETTY ASHARTO
Jalan Sajid No. 44 Batu
Telp: (0341)591054,5025274 Fax: (0341) 595795
e-mail: rs_dea@yahoo.co.id, Website: www.rsetty-batu.com
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
(.....................................................) (.....................................................)
Tanda tangan dan Nama lengkap Tanda tangan dan Nama lengkap
RSDEA/FR/02/74