PANDUAN

Keselamatan
Pasien
Rumah Sakit

Sasaran Keselamatan Pasien

Rumah Sakit dr.Etty Asharto

DAFTAR ISI

ii
Halaman Judul................................................................................... i
Daftar Isi............................................................................................ ii
1. Pendahuluan............................................................................ 1
1.1. Latar Belakang............................................................... 1
1.2. Mengapa Keselamatan Pasien?...................................... 2
1.3. Programme WHO, World Alliance For Patient Safety... 3
1.4. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit. . 4
2. Definisi................................................................................. 5
2.1. Pengertian...................................................................... 5
2.2. Tujuan Panduan Keselamatan Pasien............................. 5
2.2.1. Tujuan Umum............................................................. 5
2.2.2. Tujuan Khusus............................................................ 5
3. Ruang Lingkup..................................................................... 6
3.1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien....... 7
3.2. Pimpin Dan Dukung Staf RS......................................... 8
3.3. Integrasikan Aktifitas Pengelolaan Resiko..................... 9
3.4. Kembangkan Sistem Pelaporan...................................... 9
3.5. Libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien................ 10
3.6. Belajar Dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan
Pasien............................................................................. 11
3.7. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan
Pasien............................................................................. 11
4. Tata Laksana......................................................................... 13
5. Monitoring Dan Evaluasi...................................................... 14
Lampiran 1......................................................................................... 15
Lampiran 2 ........................................................................................ 18
Lampiran 3......................................................................................... 22
Lampiran 4......................................................................................... 30

iii
1. Pendahuluan.
1.1. Latar Belakang.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah
sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
(green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah
sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat
berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas
utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra
rumah sakit.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400
tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do no harm). Namun diakui
dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan -
khususnya di rumah sakit - menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan
dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur,
banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi
yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan
kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat
menyebabkan terjadinya KTD.
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan
laporan yang mengagetkan banyak pihak: TO ERR IS HUMAN, Building a
Safer Health System. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di
Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD
(adverse event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan
di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka

1
kematian akibat KTD pada pasien rawat inap diseluruh Amerika yang berjumlah
33,6 juta per tahun berkisar 44.000-98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun
2004, mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai negara :
Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2-
16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian
dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near
miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan mal
praktek, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif membentuk Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif
melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah
sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah
sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan
pasien di RS dr. Etty Asharto perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu
pelayanan RS dr. Etty Asharto terutama didalam melaksanakan keselamatan
pasien sangat diperlukan suatu pedoman yang jelas sehingga angka kejadian KTD
dapat dicegah sedini mungkin.

1.2. Mengapa Keselamatan Pasien ?

Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu
pada 3 (tiga) elemen yaitu input, proses dan output sampai outcome dengan
bermacam macam konsep dasar, program regulasi yang berwenang misalnya
antara lain penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, Penerapan Quality
Assurance, Total Quality Management, Countinous Quality Improvement,
Perizinan, Akreditasi, Kredensialing, Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical
Governance, ISO, dan lain sebagainya. Harus diakui program-program tersebut
telah meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit baik pada aspek input, proses
maupun output dan outcome. Namun harus diakui, pada pelayanan yang telah

2
berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan
hukum. Oleh sebab itu perlu program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan,
karena KTD sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang
sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan
melibatkan pasien berdasarkan haknya. Program tersebut yang kemudian dikenal
dengan istilah keselamatan pasien (patient safety). Dengan meningkatnya
keselamatan pasien rumah sakit diharapkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain itu keselamatan pasien juga dapat
mengurangi KTD, yang selain berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan
juga dapat membawa rumah sakit ke arena blamming, menimbulkan konflik
antara dokter/petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis,
tuntutan dan proses hukum, tuduhan malpraktek, blow-up ke media massa yang
akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap pelayanan rumah sakit. Selain itu
rumah sakit dan dokter bersusah payah melindungi dirinya dengan asuransi,
pengacara dsb. Tetapi pada akhirnya tidak ada pihak yang menang, bahkan
menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit.

1.3. Programme WHO, World Alliance For Patient Safety.

Pada Januari 2002 Executive Board WHO menyusun usulan resolusi, dan
kemudian diajukan pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002, dan diterbitkan
sebagai Resolusi WHA55.18. Selanjutnya pada World Health Assembly ke 57 Mei
2004, diputuskan membentuk aliansi International untuk peningkatan keselamatan
pasien dengan sebutan World Alliance for Patient Safety, dan ditunjuk Sir Liam
Donaldson sebagai Ketua.
World Alliance for patient safety pada tahun 2004 menerbitkan 6 program
keselamatan pasien, dan tahun 2005 menambah 4 program lagi, keseluruhan 10
program WHO untuk keselamatan pasien adalah sbb :
1. Global Patient Safety Challenge :
Ist Challenge : 2005-2006 : Clean Care is Safer Care,
2nd Challenge : 2007-2008 : Safe Surgery Safe Lives
2. Patient for Patient Safety
3. Taxonomy for Patient Safety

3
 4. Research for Patient Safety
5. Solutions for Patient Safety
6. Reporting and Learning
7. Safety in action
8. Technology for Patient Safety
9. Care of acutely ill patients
10. Patient safety knowledge at your fingertips

1.4. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit.

WHO Collaborating Centre for Patient Safety, dimotori oleh Joint
Commission International, Suatu badan akreditasi dari Amerika Serikat, mulai
tahun 2005 mengumpulkan pakar keselamatan pasien dari lebih 100 Negara,
dengan kegiatan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamtan
pasien, dan mencari solusi berupa sistem atau intervensi sehingga mampu
mencegah atau mengurangi cedera pasien dan meningkatkan keselamatan pasien.
Pada tgl 2 Mei 2007 WHO Colaborating Centre for Patient Safety resmi
menerbitkan panduan Nine Life-Saving Patient Safety Solutions (Sembilan
Solusi Keselamatan Pasien Rumah Sakit).
Sembilan topik yang diberikan solusinya adalah sbb:
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-
Alike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (Hand hygiene) untuk pencegahan
infeksi nosokomial

4
2. Definisi.
2.1. Pengertian.
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko, Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

2.2. Tujuan Panduan Keselamatan Pasien.

2.2.1. Tujuan Umum :
Sebagai Panduan bagi manajemen RS dr. Etty Asharto untuk dapat
melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit, dalam bentuk pencapaian:
Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

2.2.2. Tujuan Khusus :

Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RS dr. Etty Asharto didalam
mengambil keputusan yang menunjang Keselamatan Pasien.
Sebagai acuan bagi para dokter dan pekerja kesehatan lainnya untuk
dapat meningkatkan Keselamatan Pasien.
Terlaksananya program Keselamatan Pasien secara sistematis dan
terarah dan terciptanya budaya Keselamatan Pasien yang komprehensif
dalam setiap aspek pelayanan kesehatan di RS dr. Etty Asharto.

5
3. Ruang Lingkup.
Panduan ini diterapkan kepada seluruh jajaran karyawan RS dr. Etty
Asharto, yaitu Direktur, Kabid/Kabag,Kasubid/Kasubag, Kepala
Instalasi ,Kepala ruang dan seluruh karyawan.
Kewajiban dan Tanggung Jawab
a. Seluruh karyawan Rumah Sakit
i. Memahami dan menerapkan pelayanan kesehatan yang dijiwai
oleh budaya Keselamatan Pasien
ii. Melaporkan Insiden Keselamatan Pasien yang ditemui dalam
bentuk penulisan Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
b. Kepala Instalasi / Kepala Bagian
i. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami dan
melaksanakan pelayanan yang dijiwai oleh budaya
Keselamatan Pasien.
ii. Menganalisis, menginvestigasi dan menindaklanjuti Insiden
Keselamatan Pasien yang terkait dengan instalasi atau
bagiannya.
iii. Berkoordinasi dengan Manajer, kepala instalasi atau kepala
ruang lain, dalam mengelola suatu Insiden Keselamatan Pasien.
iv. Mengevaluasi tindak lanjut dan solusi yang didapat dari
analisis suatu insiden, dengan memantau terulangnya kembali
insiden yang sama.
c. Direktur dan manager
i. Memprioritaskan budaya Keselamatan Pasien dalam agenda
pertemuan direksi serta pengambilan keputusan yang berlaku
menyeluruh di RS dr. Etty Asharto.
ii. Menerima rangkuman Laporan Insiden Keselamatan Pasien
secara berkala.
iii. Menindaklanjuti Laporan Insiden Keselamatan Pasien dalam
bentuk langkah-langkah perbaikan pelayanan kesehatan RS dr.
Etty Asharto secara terintegrasi dan komprehensif, yang dijiwai

6
 oleh budaya Keselamatan Pasien dan demi menunjang
perbaikan mutu pelayanan kesehatan.
Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Mengacu kepada standar Keselamatan Pasien, maka RS dr. Etty
Asharto harus merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja mutu serta Keselamatan Pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi, dan
tujuan RS dr. Etty Asharto, kebutuhan pasien, petugas pelayanan
kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-
faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan Tujuh
Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh
langkah Keselamatan Pasien rumah sakit tersebut, beserta dengan
aplikasinya.
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit
adalah sebagai berikut:
1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien.
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
RS dr. Etty Asharto telah memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarga
RS dr. Etty Asharto telah memiliki kebijakan dan
prosedur yang menjabarkan peran dan akuntabilitas
individual bilamana ada insiden.

7
 RS dr. Etty Asharto telah berupaya menumbuhkan
budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang
terjadi di rumah sakit.
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei
penilaian Keselamatan Pasien.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
1. Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara
mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada
insiden
2. Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang
dipakai di RS dr. Etty Asharto Batu untuk memastikan semua
laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat

C. Pimpin Dan Dukung Staf RS.

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan
Pasien di seluruh jajaran RS dr. Etty Asharto Batu.
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
Direksi bertanggung jawab atas Keselamatan Pasien
Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang
ditugaskan untuk menjadi penggerak dalam gerakan
Keselamatan Pasien
Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran
Direksi maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program
orientasi dan pelatihan di RS dr. Etty Asharto Batu dan
dilaksanakan evaluasi dengan pre dan post test.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan
Keselamatan Pasien

8
 Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan
pentingnya serta manfaat bagi mereka dengan menjalankan
gerakan Keselamatan Pasien
Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden
D. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko.
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen
risiko klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan
staf.
Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang
dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer RS dr. Etty Asharto
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat
secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim:

Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi
tentang hal-hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien
guna memberikan umpan balik kepada Manajer terkait
Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam
proses asesmen risiko rumah sakit
Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk
menentukan akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah
langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil risiko
tersebut

9
 Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai
masukan ke proses asesmen dan pencatatan risiko rumah
sakit.

E. Kembangkan Sistem Pelaporan.

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden,
serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS)

Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden tingkat intern RS dr. Etty Asharto diatur
dalam suatu SPO pelaporan Insiden Keselamatan Pasien yang sifatnya
berjenjang, rahasia, dan berorientasi pada pemecahan masalah.
Sistem pelaporan insiden ke luar RS dr. Etty Asharto sesuai dengan tata
cara yang telah ditetapkan oleh PERSI, dimana RS dr. Etty Asharto
menjadi salah satu anggotanya.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap
terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.

F. Libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien.

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien :
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
RS dr. Etty Asharto memiliki kebijakan dan pedoman yang
jelas tentang cara-cara komunikasi terbuka selama proses
asuhan tentang insiden dengan para pasien dan
keluarganya.

10
 Seluruh staf RS dr. Etty Asharto terkait harus mampu
memastikan bahwa pasien dan keluarga mendapat
informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden.
Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi
dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf
agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung
keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah terjadi
insiden.
Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga
bilamana terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka
informasi yang jelas dan benar secara tepat.
Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati
kepada pasien dan keluarganya.

G. Belajar Dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien.

Seluruh karyawan harus bersedia terlibat dalam kegiatan analisis akar
masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:
Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian
insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
penyebab.
Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA)
yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per
tahun melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA) untuk proses risiko tinggi.

11
 B. Tingkat Unit Kerja/Tim:

Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.

Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

H. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien.

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh
dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan
audit serta analisis, untuk menentukan solusi.
Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem
(input dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau
kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen yang
menjamin Keselamatan Pasien.
Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan.
Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-
PERSI.
Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang
diambil atas insiden yang dilaporkan.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai
cara untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan
lebih aman.
Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan
pastikan pelaksanaannya.

12
 Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap
tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah Keselamatan Pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju Keselamatan Pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam
pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus
serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah
dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-
langkah yang belum dilaksanakan.
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat
menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.

13
4. Tata Laksana.
1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang
meliputi kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan
kejadian sentinel.
2. Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu
pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Persi.
3. Pelaporan insiden terdiri dari :
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal
RS dr. Etty Asharto.
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RS dr. Etty Asharto ke
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien RS dr. Etty Asharto
melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan
kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala.

14
5. Monitoring Dan Evaluasi.
1. Seluruh jajaran manajemen RS dr. Etty Asharto secara berkala melakukan
monitoring dan evaluasi program Keselamatan Pasien yang dilaksanakan
oleh Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS dr. Etty Asharto.
2. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS dr. Etty Asharto Batu secara
berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan
prosedur Keselamatan Pasien yang dipergunakan di RS dr. Etty Asharto .
3. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS dr. Etty Asharto melakukan
evaluasi kegiatan setiap tahun dan membuat tindak lanjutnya

15
Lampiran 1 :
Deklarasi Jakarta
Pasien untuk Keselamatan Pasien
di Negara-negara South-East Asia Region

Kami,
Pasien, konsumen pendukung, para profesional pelayanan kesehatan,
pembuat kebijakan dan wakil lembaga swadaya masyarakat, asosiasi profesional
dan dewan pengarah, setelah dipaparkan pada isu Keselamatan Pasien pada WHO
regional work shop tentang pasien untuk Keselamatan Pasien , 17-19 Juli 2007,
di Jakarta, Indonesia.
Mengacu pada Resolution SEA/RC59/53 tentang Promoting Patient
Safety in Health Care, yang diadopsi pada Sesi yang 59 thn Regional Committee
untuk Asia Tenggara, yang mencatat keprihatinan atas banyaknya korban
manusia dan biaya akibat kejadian tidak diharapkan (adverse events) dan
lingkaran setan adverse events, tuntutan hukum dan praktek kedokteran yang
defensive, dengan ini mendesak Negara-negara Anggota untuk melibatkan para
pasien , asosiasi konsumen, para pekerja pelayanan kesehatan dan asosiasi
profesional dalam membangun sistem asuhan kesehatanyang lebih aman dan
menciptakan suatu budaya keselamatan di dalam institusi pelayanan kesehatan.
Dengan diilhami oleh Patients for Patient Safety London Declaration yang
didukung oleh WHO World Alliance for Patient Safety.
Menimbang rekomendasi WHO Regional Workshop yang pertama tentang
Patient Safety, 12-14 Juli 2006, di New Delhi, India,
1. Menyatakan bahwa tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat
dicegah ;
2. Menyepakati bahwa pasien adalah pusat dari semua upaya Keselamatan
Pasien;
3. Menyatakan bahwa rasa takut disalahkan dan hukuman seharusnya tidak
menghalangi komunikasi yang terbuka dan jujur antara pasien dan pemberi
pelayanan kesehatan;

16
4. Mengakui bahwa kami harus bekerja dalam pola kemitraan untuk mencapai
perubahan prilaku utama dan sistem yang dibutuhkan untuk penerapan
Keselamatan Pasien di regional kami;
5. Percaya bahwa :
Transparansi,tanggungjawab dan pendekatan manusiawi adalah yang
utama pada suatu sistem pelayanan kesehatan yang aman;
dasar hubungan adalah saling percaya dan saling menghormati antara para
profesional pelayanan kesehatan dan pasien ;
Pasien dan pendampingnya perlu mengetahui mengapa suatu pengobatan
diberikan dan diberitahu tentang semua risiko, kecil atau besar, sehingga
mereka dapat mengambil bagian di dalam keputusan-keputusan yang
berhubungan dengan asuhan kepada mereka;
Pasien perlu mempunyai akses kepada rekam medis nya;
6. Mengakui bahwa ketika cedera terjadi :
Harus ada suatu sistem dimana kejadian itu dapat dilaporkan dan diperiksa
secara rahasia;
Pasien dan keluarganya harus memperoleh informasi dan dukungan
sepenuhnya;
Pemberi pelayanan yang terlibat pada cedera yang tak disengaja perlu
juga menerima dukungan;
Tindakan korektif harus diambil untuk mencegah cedera di masa depan
dan pelajaran yang didapat perlu disebarluaskan;
Harus ada suatu mekanisme untuk kompensasi yang wajar atas kerugian
pasien dan keluarganya;
7. Komit terhadap :
Pemberdayaan konsumen melalui pendidikan yang jujur dan tulus;
Bekerjasama dengan media untuk mendorong pelaporan yang bertanggung
jawab dan untuk berkesempatan mendidik masyarakat;
Partisipasi aktif konsumen di dalam pelaporan kejadian tidak diharapkan;
Komunikasi dua arah antar pasien dan pemberi pelayanan kesehatan untuk
mendorong adanya tanya jawab;

17
 Wakil pasien yang bermakna dalam komite Keselamatan Pasien dan
forum-forum;
8. Berikrar melalui upaya yang berkesinambungan untuk mencapai sasaran sbb :
Berfungsinya sistem mutu dan Keselamatan Pasien pada setiap sarana
pelayanan kesehatan, baik pemerintah maupun swasta, mulai dengan
pembentukan suatu komite Keselamatan Pasien dan dalam suatu sistem
pelaporan kejadian tidak diharapkan dan sistem tanggapannya;
Taat pada pedoman berbasis bukti dan etik dan menghindari pengobatan
yang irrasional seperti pemberian obat, pemeriksaan dan operasi yang
tidak perlu;
Pendidikan kedokteran berkelanjutan untuk para profesional kesehatan;
Konsep Keselamatan Pasien yang terintegrasi ke dalam pelatihan para
professional kesehatan;
Indikasi yang rasional untuk admisi pasien pada setiap sarana pelayanan
kesehatan;

18
Lampiran 2

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RS dr. Etty Asharto

JL.SAJID NO.44 BATU

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24

I. DATA PASIEN
Nama :

..
No. MR:
..
Umur :
0-1 bulan >5 tahun 15 tahun >65 tahun
>1 bulan-1 tahun >15 tahun 30 tahun
>1 tahun-5 tahun >30 tahun-65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Askes Sosial/swasta Jamkesmas/Jamkesmasda/SPM
Tanggal masuk RS : .. Jam :

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : Jam :

2. Judul Insiden :

..
3. Kronologis Insiden :

..

19


4. Tipe Insiden :
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

20
 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RS dr. Etty Asharto
JL.SAJID NO.44 BATU

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24

5. Orang pertama yang melaporkan Insiden :

Karyawan RS : (dokter/perawat/petugas lainnya) Pasien
Keluarga / pendamping pasien Pengunjung
Lainnya :
6. Insiden terjadi pada:
Pasien Karyawan/dokter
Keluarga/pendamping pasien Pengunjung
7. Lokasi Insiden:

..
8. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus/penyakit)

..
9. Instalasi/Bagian terkait yang diperkirakan merupakan penyebab Insiden :

..
10. Akibat Insiden terhadap pasien :
Kematian
Cedera irreversible/cedera berat
Cedera reversible / cedera sedang
Cedera ringan
Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:

.

.

.

21
 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RS dr. Etty Asharto
JL.SAJID NO.44 BATU

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24

12. Tindakan dilakukan oleh :

Tim, terdiri dari ;
.
Dokter
Perawat
Petugas lainnya :

13. Apakah (sepengetahuan anda) insiden yang sama pernah terjadi, baik di unit tempat kerja anda
maupun di unit lain?
Ya Tidak
Bila jawaban ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? :

.
Langkah atau tindakan apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? :

.

.
......................................................................................................................................
Pembuat laporan : Penerima laporan:
(bisa diisi/tidak)
Paraf : Paraf :
Tgl lapor : Tgl diterima :

GRADING :
(Diisi oleh Kepala Bagian/Kepala Instalasi pembuat laporan)
BIRU HIJAU KUNING MERAH

Terima kasih sudah melapor, kami sangat menghargai saudara karena telah berperan besar demi peningkatan mutu
rumah sakit

22
Lampiran 3 : Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien.
Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian
kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
pemahaman yang ada.
Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.
Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS).

KODE RS :
1. DATA RUMAH SAKIT :
Kepemilikan Rumah Sakit :

Pemerintah Pusat
Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
TNI /POLRI
Swasta
BUMN / BUMD

23
Jenis RS :

RS Umum
RS Khusus
RSIA RS Paru
RS Mata RS Orthopedi
RS Jantung RS Jiwa
RS Kusta
RS Khusus lainnya

Kelas RS

A
B
C
D

Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS

Madya setara dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur : .......tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : ..
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : .........
II. DATA PASIEN

Umur *: 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun

> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :

24
 Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan *
JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ................... Jam : ......................

25
III. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ...................... Jam : ...................
2. Insiden : ..
3. Kronologis Insiden
.
.

4. Jenis Insiden * :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :

Pasien
Lain-lain
(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke
K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan
Pasien UGD

26
 Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain .
(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab .....
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang

27
 Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

13. Tindakan dilakukan oleh *

Tim : terdiri dari :

Dokter
Perawat
Petugas lainnya : ........

28
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?


IV. TIPE INSIDEN
Tipe Insiden :
Sub Tipe Insiden :
V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan factor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)



2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)
...

29
3. Rekomendasi / solusi

No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi

NB * = Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

30
 Lampiran 4 :
GLOSARIUM KKP-RS
NO ISTILAH
1 Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient safety)
2 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
(Adverse event)
3 KTD yang tidak dapat dicegah
(Unpreventable adverse event)
4 Kejadian Tidak Cedera (KTC)
5 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
(Near miss)
6 Kejadian Potensial Cedera (KPC)
DEFINISI / PENJELASAN
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah
dengan pengetahuan yang mutakhir.
Suatu insidsen yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak
timbul cedera.Contoh: Transfuse darah yang salah sudah
dialirkan tetapi tidak timbul inkomptabilitas.
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
keberuntungan (mis, pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).
Suatu situasi/kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.Contoh:
ICU yang sibuk tetapi jumlah personil selalu kurang atau
penempatan DC di IGD ternyata diketahui bahwa alat
tersebut rusak, walaupun belum diperlukan.
31
NO ISTILAH DEFINISI / PENJELASAN
7 Kesalahan Medis (Medical errors) Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana
yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).

32
8 Insiden Keselamatan Pasien Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak
(Patient Safety Incident) diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
9 Pelaporan Insiden Keselamatan Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang
Pasien Rumah Sakit tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan
kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan
operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
10 Analisis Akar Masalah (Root Cause Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor
Analysis) penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap
terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
11 Manajemen Risiko (Risk Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit,
Management) istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas
perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang
nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
12 Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi
pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata sentinel
terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis.
amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga pencarian
fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang
berlaku.
Contoh Kejadian Sentinel:
Kematian bayi aterm yang tidak terantisipasi
Bunuh diri pasien yang sedang dirawat atau 72
jam setelah keluar dari rumah sakit.
Penculikan terhadap pasien yang sedang dirawat.
Bayi yang tertukar saat pulang (KRS).
Pemerkosaan.
Reaksi transfusi hemolitik dan inkomptabilitas
mayor selama transfusi.

33
 Operasi pada salah pasien atau salah bagian tubuh
pasien.
Benda atau sesuatu yang tertinggal setelah operasi
atau prosedur tindakan lainnya.
Hiperbilirubinemia berat pada neonatus.
Kebakaran.

34