VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN MEDIS DENGAN

METODE TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT

PASIEN
PUSKESMAS
JATIBARU No. Dokumen No. Revisi Halaman
KOTA BIMA 99/4.4/II/2016 1/3

Tanggal Terbit Ditetapkan

STANDAR 5 Februari 2006 KEPALA PUSKESMAS JATIBARU KOTA
PROSEDUR BIMA
OPERASIONAL

THORIQATILHAQ, S.T
Nip.
PENGERTIAN Prosedur untuk melakukan pengecekan ulang kondisi pasien,
identifikasi, perencanaan prosedur tindakan medis, persiapan alat dan
orientasi pasien pada petugas dan lingkungan ruang tindakan.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan identifikasi
ulang pasien, pengecekan sarana yang akan digunakan, pengecekan
ulang rencana tindakan.
KEBIJAKAN SK Direktur Tentang Sarana Keselamatan Pasien Nomor
800/426.04/RSUD
PROSEDUR SIGN IN (SEBELUM TINDAKAN MEDIS)
1. Petugas medis melakukan verifikasi tenang identitas pasien, surat
persetujuan tindakan medis, nama operator, nama petugas medis,
nama tindakan.
2. Petugas medis memeriksa peralatan, obat-obatan, dan laboratorium.
3. Petugas medis memantau vital sign meliputi tekanan darah, nadi,
pernapasan, dan suhu.
4. Petugas medis menanyakan kemungkinan adanya riwayat asma dan
alergi obat-obatan.
5. Petugas medis mengidentifikasi rencana tindakan medis.
6. Semua tindakan dicatat dalam lembaran daftar tilik keselamatan
pasien.
 VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN MEDIS DENGAN
METODE TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT
PASIEN
PUSKESMAS
JATIBARU No. Dokumen No. Revisi Halaman
KOTA BIMA 99/4.4/II/2016 1/3

TIME OUT
1. Petugas medis memeriksa kelengkapan tim dan fasilitas tindakan.
2. Petugas medis menanyakan kepada petugas medis lain tentang
kelengkapan alat.
3. Petugas medis membaca secara verbal tanggal tindakan, identias
pasien, nama tindakan , prosedur tindakan dan informed consent.
4. Petugas medis menanyakan tentang premedika apakah dilakukan,
kalau dilakukan catat mengenai obat-obaan premedika, tanggal dan
jam pemberian.
5. Petugas medis mendokumentasi kegiatan tersebut pada daftar tilik
keselamatan pasien.
SIGN OUT
1. Petugas operator menanyakan tindakan medis yang telah dilakukan.
2. Petugas operator menanyakan tentang kelengkapan alat yang dipakai.
3. Kalau ada PA tulis dengan jelas nama pasien, tanggal lahir, dan
diagnosa (sesuai format).
4. Petugas operator menuliskan tentang obat-obatan yang diberikan
selama tindakan dan alasannya.
5. Petugas operator memantau kondisi post tindakan meliputi kesadaran
post tindakan, tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu.

UNIT TERKAIT 1. Poli Gizi

2. Poli KB
3. Poli KIA
4. RuangTindakan

DOKUMEN 1. Status Pasien

TERKAIT 2. Persetujuan Tindakan
3. Laporan tindakan