DATA JEJARING PUSKESMAS WILAYAH KOTA BIMA

TAHUN 2022

PUSKESMAS: ………………..

JEJARING: KLINIK
NOMOR IZIN JENIS KLINIK (UTAMA/ NOMOR
NO NAMA
OPERASIONAL PRATAMA)* REGISTRASI
1
dst

PUSKESMAS: ………………..
JEJARING: (DOKTER PRAKTEK MANDIRI/ BIDAN PRAKTEK MANDIRI/ PERAWAT PRAKTEK MANDIRI)
NOMOR
NO NAMA NOMOR STR NOMOR SIP
REGISTRASI
1
dst
*Pilih salah satu

Mengetahui
Kepala Puskesmas…..

(……………………………………………)
NIP.
ILAYAH KOTA BIMA
2

BEKERJASAMA DGN
ALAMAT
BPJS (YA/ TIDAK)*

AT PRAKTEK MANDIRI)
BEKERJASAMA DGN
ALAMAT PRAKTIK
BPJS (YA/ TIDAK)*

Kota Bima,………………………..2022
PJ Jejaring Puskesmas,

(………………………………………………………)
NIP.