PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LINGGAR
Jalan Cikijing Desa Linggar No. Telp (022) 87837875, Kode Pos 40394
Email: pkmlinggar_bandungkab@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA DUA POSYANDU DAN SATU UKS
NOMOR : 440/ / /PKM.LGR/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, pemilik Klinik / BPM / DPM *) ................,
alamat ...................................................................................., menyatakan bahwa kami bersedia
untuk :
1. Membina dua Posyandu yaitu:
a. Nama Posyandu :
Alamat Posyandu
Bentuk Bantuan :
b. Nama Posyandu :
Alamat Posyandu
Bentuk Bantuan :

2. Membina satu UKS

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah
Bentuk Bantuan :

3. Memberikan laporan bulanan penyakit kepada Puskesmas

4. Memberikan laporan 10 jenis penyakit terbanyak ke Puskesmas
5. Melaporkan penyakit potensial wabah ke Puskesmas
6. Melaporkan data pasien Imunisasi bagi Klinik/BPM/DPM*) yang melayani imunisasi
7. Melaporkan data pasien KIA dan KB
Demikian Surat Pernyataan ini di buat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Rekomendasi
Puskesmas untuk Perijinan Klinik/ BPM / DPM *)..........................................
*) coret yang tidak perlu
Bandung, ..................... 2020
Mengetahui
Kepala Puskesmas Linggar Pemilik Klinik/BPM/DPM *)

Materai 6000
dr. Mariam Jamilah ………………......
Nip. 19790616 200904 2 008