PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEWO KECAMATAN LALABATA
Jl. Jambu No. 118 Kel. Bila No. HP (Call Center) 085342023009
Email: puskesmas.sewo@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEWO

NOMOR : 90 / I /2018

TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS KTD, KTC, KPC DAN KNC DI UPTD PUSKESMAS SEWO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEWO,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan

keselamatan pasien puskesmas, harus dilakukan identifikasi,
dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, dan
KNC;

b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka

perlu menetapkan surat keputusan kepala puskesmas sewo
tentang Keharusan Melakukan Identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC dan KNC.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan

Publik;

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
5.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Iindonesia Nomor 39
Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43

Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Soppeng Nomor 01 Tahun

2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah yang menjadi
kewenangan Pemerintah Kabupaten Soppeng.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Keputusan kepala uptd puskesmas sewo tentang keharusan

melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC dan KNC di UPTD Puskesmas Sewo

KEDUA : Seluruh karyawan puskesmas apabila menemukan kasus

KTD, KTC, KPC, dan KNC diharuskan melakukan
identifikasi

KETIGA : Seluruh karyawan puskesmas apabila menemukan kasus

KTD, KTC, KPC, dan KNC diharuskan melakukan
dokumentasi dan membuat laporan

KEEMPAT : Laporan yang dimaksud pada diktum kedua dilakukan

secara lisan kepada dokter penanggungjawab layanan pada
saat kejadian dimaksudkan untuk pencegahan cedera atau
pemberian pertolongan segera mungkin

KELIMA : Laporan yang dimaksud pada diktum kedua harus dibuat

tertulis dengan menggunakan formulir yang telah tersedia di
sekretariat tim keselamatan pasien paling lambat 2 x 24 jam

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bila
Pada Tanggal : 02 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sewo,

SAFRIATI,SKM
Pangkat : Penata TK. I/IIId
NIP. 19730228 199603 2 004
Tembusa, Kepada Yth :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng di Watansoppeng
2. Arsip. FORMULIR PELAPORAN KTD, KTC, KPC DAN KNC

TIM PMKP PUSKESMAS SEWO

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

I . DATA PASIEN

Nama : .......................................................................................................................

No CM : ......................................... Bagian : .........................................

Umur * :

􀀀 0-1 bulan 􀀀 > 1 bulan – 1 tahun

􀀀 > 1 tahun – 5 tahun 􀀀 > 5 tahun – 15 tahun

􀀀 > 15 tahun – 30 tahun 􀀀 > 30 tahun – 65 tahun

􀀀 > 65 tahun

Jenis kelamin :

􀀀 Laki-laki 􀀀 Perempuan

Penanggung biaya pasien :

􀀀 Pribadi 􀀀 Asuransi Swasta

􀀀 ASKES Pemerintah 􀀀 Perusahaan*

􀀀 JAMKESMAS 􀀀 Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Pemeriksaan : ................................ Jam : ..........................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ............................................ Jam : ..............................................

2. Insiden : .................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden : ...............................................................................................

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :

􀀀 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

􀀀 Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)

􀀀 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel

(Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀀀 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

􀀀 Pasien

􀀀 Keluarga / Pendamping pasien

􀀀 Pengunjung

􀀀 Lain-lain (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀀀 Pasien

􀀀 Lain-lain (sebutkan)

Mis: karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS

7. Insiden menyangkut pasien :

􀀀 Pasien rawat inap

􀀀 Pasien rawat jalan

􀀀 Pasien UGD

􀀀 Lain-lain (sebutkan)

8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian .................................................................................... (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

9. Unit terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ............................................................................ (sebutkan)

10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀀀 Kematian

􀀀 Cedera Irreversibel / Cedera Berat

 􀀀 Cedera Reversibel / Cedera Sedang

􀀀 Cedera Ringan

􀀀 Tidak ada cedera

11.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

12.Tindakan dilakukan oleh* :

􀀀 Tim : terdiri dari :

􀀀 Dokter

􀀀 Perawat

􀀀 Petugas
lainnya ...............................................................................................................
.........

13.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

􀀀 Ya 􀀀 Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut

untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Pembuat Laporan :................................ Penerima Laporan :.....................................

Paraf : ............................... Paraf : ...........................................

Tgl Terima : ............................... Tgl Lapor : ...........................................