PEMERINTAH KOTA KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KILISUCI

Jl. KH.Wakhid Hasyim No.64 Telp. (0354) 6021640
email : rsud-kilisuci@kedirikota.go.id
KEDIRI
Kode Pos 64114

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KILISUCI
KOTA KEDIRI
NOMOR: 445 / 45. 12 / 419.10 8.12 / 2022

TENTANG
PANDUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KILISUCI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KILISUCI KOTA KEDIRI,

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan yang

kompleks, padat pofesi dan padat modal maka Rumah Sakit
harus memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana,
peralatan yang memadai serta dikelola secara profesional ;
b. bahwa pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan
mempermudah masyarakat untuk mendapat pelayanan
kesehatan serta memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan Rumah Sakit dan
sumber daya manusia di Rumah Sakit agar didapatkan
pelayanan yang bermutu dan aman ;
c. bahwa berkaitan dengan paradigma seperti yang diutarakan
dalam konsiderans butir a dan b diatas, diperlukan Panduan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit sebagai
rujukan utama dalam pengelolaan insiden di Rumah Sakit Umum
Daerah KILISUCI Kota Kediri ;
d. bahwa untuk kepentingan tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur Tentang Panduan Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
KILISUCI Kota Kediri.
Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang - undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran ;
4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1114/Menkes/Per/
VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan ;
 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit ;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/ 2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit ;
9. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Departemen
Kesehatan RI 1994 ;
10. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI 2001 ;
11. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety) Departemen Kesehatan RI 2008 ;
12. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) oleh
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Edisi 2, Tahun 2008.

M E M U T U S K A N:

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Menetapkan :
KILISUCI KOTA KEDIRI TENTANG PANDUAN PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KILISUCI KOTA KEDIRI.

Panduan sebagaimana dmaksud, tercantum dalam lampiran

KESATU :
Keputusan ini ;

Keputusan tentang panduan sebagaimana dimaksud dalam diktum

KEDUA :
KEDUA, ditinjau ulang sekurang - kurangnya 3 (tiga) tahun sekali
dan apabila diperlukan dapat dilakukan perubahan sesuai dengan
perkembangan yang ada ;

Sejak diberlakukannya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan

KETIGA :
Direktur Nomor 445/153.12/419.108.12/2021 tentang Panduan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien sebelumnya dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku lagi

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, apabila dikemudian hari

KEEMPAT :
terdapat kesalahan atau kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : K E D I R I
Pada tanggal : 31 DESEMBER 2022
DIREKTUR RSUD KILISUCI
KOTA KEDIRI,

dr. TUTIK MAHANANI UCD, MMRS

Pembina Utama Muda
NIP. 19760331 200604 2 013
 LAMPIRAN: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KILISUCI KOTA KEDIRI
NOMOR : 445 / 45.12 / 419.10 8.12 / 2022
TANGGAL : 31 DESEMBER 2022

BAB I
DEFINISI

1. Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
2. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden, adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien.
3. Insiden keselamatan pasien meliputi:
a. Kondisi potensial cedera
b. Kejadian nyaris cedera
c. Kejadian tidak cedera
d. Kejadian tidak diharapkan
e. Kejadian sentinel
4. Harm/ cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik,
sosial dan psikologis.Yang termasuk Harm adalah : “Penyakit, Cedera, Penderitaan,
Cacat, dan Kematian”.
a. Penyakit / Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera / Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan / Suffering
Pengalaman / gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah,
depresi, agitasi,dan ketakutan
d. Cacat / Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau restriksi
dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat
ini.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan ini meliputi :

1. Alur Pelaporan Insiden KE TIM KP di RS (Internal)
2. Alur Pelaporan Eksternal yang dilakukan oleh Jaelani, S.Kep., Ns
3. Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Internal
4. Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Eksternal
5. Analisa Matriks Grading Resiko
6. Analisa Penyebab Insiden Dan Rekomendasi

Pembahasan lebih terperinci tentang ruang lingkup dalam buku panduan ini terdapat pada bab
3 tentang tata laksana

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Alur Pelaporan Insiden KE TIM KP di RS (Internal)

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan
Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung.
(Paling lambat 2 x 24 jam ); jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor. (Atasan
langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi /
Departemen / Unit, Ketua Komite Medis / Ketua KSM).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai
berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB III)
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu.
Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah
/ Root Cause Analysis (RCA).
9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk
perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk / ”Safety alert” untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
11. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait.
12. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masingmasing
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
(Alur : Lihat Lampiran 4)

3
B. Alur Pelaporan eksternal
Tim KPRS melaporkan secara online atau tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien

C. Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Internal

1. DATA PASIEN
Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
No MR : (jelas)
Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar mis. Ruangan Melati
kamar 301
Umur : Pilih salah satu (jelas)
Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
Penanggung biaya pasien : Pilih salah satu (jelas)
Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)

2. RINCIAN KEJADIAN
a. Tanggal dan waktu insiden
1) Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC) terjadi.
2) Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa: insiden harus
dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja / shift.
b. Insiden
Diisi insiden mis :
Pasien jatuh, salah identifikasi pasien, salah pemberian obat, salah dosis obat, salah bagian
yang dioperasi, dll.
c. Kronologis insiden
1) Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden.
2) Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi
pelapor.

d. Jenis insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC
e. Orang pertama yang melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden Mis :
petugas / keluarga pasien dll
f. Kejadian terjadi pada :
1) Jika insiden terjadi pada pasien : laporkan ke KKP-RS
2) Jika insiden terjadi pada karyawan / keluarga pasien / pengunjung, dilaporkan
internal ke Tim K3 RS.
g. Insiden menyangkut pasien :
Pilih salah satu : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD
h. Tempat / Lokasi

4
 Tempat pasien berada, mis. ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
i. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
1) Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu)
2) Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden.
Mis. Pasien Gastritis kronis dirawat oleh Internist, dikonsul ke Bedah dengan
suspect Appendicitis. Saat appendectomi terjadi insiden, tertinggal kasa, maka
Penanggung jawab kasus adalah : Bedah.
3) Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain : umum
j. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden
Adalah unit / Departemen yang menjadi peryebab terjadinya insiden
Misalnya :
1) Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah interpretasi.
Insiden : salah hasil lab pada pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera) Tempat
/ Lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : Laboratorium
2) Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan
pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu
pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut.

Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak

Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit penyebab : Farmasi
3) Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan.
Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan
dioperasi oleh petugas kamar operasi
Insiden : Salah bagian yang dioperasi
Misalnya : telinga kiri, seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT Unit
penyebab : Instalasi Bedah
k. Akibat insiden
Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)
1) Kematian : jelas

5
 2) Cedera irreversibel / cedera berat : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau
psikologis secara permanen mis. lumpuh, cacad.
3) Cedera reversibel / cedera sedang : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau
psikologis tidak permanen mis. luka robek
4) Cedera ringan : cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama
tanpa harus di rawat mis. luka lecet.
5) Tidak ada cedera, tidak ada luka.
l. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiden
Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar Insiden yang sama tidak
terulang lagi.
m. Tindakan dilakukan oleh
Pilihlah salah satu :
1) Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja mis. Dokter, perawat.
2) Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis. Analis, asisten apoteker, radiografer,
Bidan.
n. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu :
1) Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
2) Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.
D. Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Eksternal
KODE RS
Kode RS bersifat unik dan konfidential. Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk dapat
mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKPRS PERSI.
Cara mendapatkan Kode RS :
Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang dapat diakses
lewat http://www.inapat-safety.or.id
Kode RS akan dikirimkan lewat SMS atau email oleh KKPRS PERSI.
1. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal)
a. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas)
b. Tipe RS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
Umum atau Khusus, Bila Khusus pilih lagi : mis. RSIA, RS khusus THT, RS khusus
Ortopedi.
c. Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama
setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
d. Kapasitas tempat tidur
Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
e. Propinsi (lokasi RS)

6
 Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
f. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS

2. DATA PASIEN
Umur : Pilih salah satu (jelas)
Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
Penanggung biaya pasien : Pilih salah satu (jelas)
Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)

3. RINCIAN KEJADIAN
a. Tanggal dan waktu insiden
1) Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC) terjadi.
2) Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa: insiden harus
dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja / shift.
b. Insiden
Diisi insiden mis :
Pasien jatuh, salah identifikasi pasien, salah pemberian obat, salah dosis obat, salah bagian
yang dioperasi, dll.
c. Kronologis insiden
1) Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden.
2) Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi pelapor.
d. Jenis insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC
e. Orang pertama yang melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden Mis :
petugas / keluarga pasien dll
f. Kejadian terjadi pada :
1) Jika insiden terjadi pada pasien : laporkan ke KKP- RS
2) Jika insiden terjadi pada karyawan / keluarga pasien / pengunjung, dilaporkan internal
ke Tim K3 RS.
g. Insiden menyangkut pasien :
Pilih salah satu : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD
h. Tempat / Lokasi
Tempat pasien berada, mis. ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
i. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
1) Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu)
2) Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang menyebabkan
insiden. Misalnya Pasien Gastritis kronis dirawat oleh Internist, dikonsul ke Bedah
dengan suspect Appendicitis. Saat appendectomi terjadi insiden, tertinggal kasa,
maka Penanggung jawab kasus adalah : Bedah.

7
 3) Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain : umum
j. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden
Adalah unit / Departemen yang menjadi peryebab terjadinya insiden
Misalnya :Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah
interpretasi.
Insiden : salah hasil lab pada pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera) Tempat
/ Lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : Laboratorium
k. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan pemberian
obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu pasien datang
kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut.
Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit penyebab : Farmasi
l. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal ini
terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas
kamar operasi
Insiden : Salah bagian yang dioperasi
Misalnya : telinga kiri, seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT Unit
penyebab : Instalasi Bedah
m. Akibat insiden
Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)
1) Kematian : jelas
2) Cedera irreversibel / cedera berat : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau
psikologis secara permanen mis. lumpuh, cacad.
3) Cedera reversibel / cedera sedang : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis
tidak permanen mis. luka robek
4) Cedera ringan : cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa
harus di rawat mis. luka lecet.
5) Tidak ada cedera, tidak ada luka.
n. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiden
Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar Insiden yang sama tidak
terulang lagi.
o. Tindakan dilakukan oleh
Pilihlah salah satu :

8
 1) Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja mis. Dokter, perawat.
2) Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis. Analis, asisten apoteker, radiografer, Bidan.
p. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu :
1) Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
2) Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama. Jelaskan.

3. TIPE INSIDEN
Untuk mengisi Tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Insiden
terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
TIPE INSIDEN

NO TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

Serah terima
Perjanjian
Daftar tunggu / Antrian
Rujukan / Konsultasi
Admisi
Proses Keluar/Pulang dari Ranap/RS Pindah
Perawatan (Transfer of care)
Administrasi Identifikasi Pasien
1
Klinik Consent
Pembagian tugas
Respons terhadap kegawatdaruratan
Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi
Tidak lengkap / Inadekuat
Masalah Tidak tersedia
Salah pasien
Salah proses / pelayanan
Skrening / Pencegahan / Medical check up
Klinis ii. Diagnosis / Assessment
Prosedur / Pengobatan / Intervensi
Proses General care / Management
Proses / Test / Investigasi
2
Prosedur Klinis Spesimen / Hasil
Belum dipulangkan (Detention/ Restraint)
Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi
Masalah Tidak lengkap / Inadekuat
Tidak tersedia

9
 Salah pasien
Salah proses / pengobatan / prosedur
Salah bagian tubuh / sisi
Order / permintaan
Chart / Rekam medik / Assessmen / Konsultasi
Check list
Form / sertifikat
Dokumentasi
Instruksi / Informasi / Kebijakan / SOP/
yang terkait
Guideline
Label / Stiker / Identifikasi Bands / Kartu
3 Dokumentasi
Surat / E-mail / Rekaman Komunikasi
Laporan / Hasil / Images
Dokumen hilang / tidak tersedia
Terlambat mengakses dokumen
Masalah Salah dokumen / Salah orang
Tidak jelas / Membingungkan / Illegible/
Informasi dalam dokumen tidak lengkap
Bakteri
Virus
Infeksi
Jamur
Nosokomial a.
Tipe Parasit
4 (Hospital
organisme Protozoa
Assosiated ii.
Rickettsia
Virus Infection)
Prion (Partikel protein yg infeksius)
Organisme tidak teridentifikasi
Bloodstream
Bagian yang dioperasi
Abses
Tipe / bagian Pneumonia
infesi Kanul IV
Protesis infeksi
Drain/ tube urin
Jaringan lunak
Medikasi /
Daftar medikasi
cairan infus
Cairan infus
yang terkait
Medikasi / Peresepan
5 Proses
cairan infus Persiapan / Dispensing
penggunaan
Pemaketan Pengantaran
medikasi /
Pemberian
cairan infus

10
 Suply / pesan
Salah pasien
Salah obat
Salah dosis / kekuatan / frekuensi
Salah formulasi / presentasi Salah
rute pemberian
Salah jumlah / kuantitas
Masalah
Salah Dispensing Label / Instruksi
Kontraindikasi
Salah penyimpanan
Ommited medicine or dose
Obat kadaluarsa
dverse drug reaction (reaksi efek samping obat)
Transfusi Produk selular
darah/Produk Faktor pembekuan (clothing)
darah Produk Albumin / Plasma protein
darah terkait Imunoglobulin
Test pre tranfusi
Peresepan
Proses Persiapan / Dispensing
Transfusi Pengantaran Pemberian
darah/Produk Penyimpanan Monitoring
darah Produk Presentasi / Pemaketan
darah terkait Suply / Pesan
Tranfusi darah /
6
produk darah

Salah pasien
Salah darah / produk darahSalah dosis /
frekuensi
Salah jumlah
Salah label dispensing / Instruksi
Masalah
Kontraindikasi
Salah penyimpanan
Obat atau Dosis yang diabaikan
Darah kadaluarsa
Efek samping (Adverse effect)
Nutrisi yang Diet umum
terkait Diet khusus
7 Nutrisi Peresepan / Permintaan
Proses nutrisi Pesiapan / Manufactur / Proses memasak Suply /
order

11
 Presentation
Dispensing / Alokasi
Pengantaran
Pemberian
Penyimpanan
Salah pasien
Salah diet Salah
jumlah Salah
Masalah
Frekuensi
Salah konsistensi
Salah penyimpanan
Oksigen / gas
Daftar oksigen /gas terkait
terkait
Label Cilinder / warna kode / Index pin
Peresepan
Proses
Pemberian
penggunaan
Pengantaran
oksigen / gas
Suply / order
Penyimpanan
8 Oksigen / gas
Salah pasien
Salah gas
Salah rate / flow / konsentrasi
Salah mode pengantaran
Masalah
Kontraindikasi
Salah penyimpanan
Gagal pemberian
Kontaminasi
Tipe Alat
medis / Alat
kesehatan / Daftar Alat medis / Alat kesehatan / Equipment
Equipment property
Alat medis / Alat property
kesehatan / Equipment
Equipment property
9
property Presentation / Pemaketan tidak baik
Equipment Ketidaktersediaan
property Inapropiate for task
Masalah Tidak bersih / Tidak steril
Kegagalan / Malfungsi
Dislodgement / Miskoneksi / Removal
User error

12
 Tidak kooperatif
Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar
Berisiko/ Sembrono/Berbahaya
Masalah dengan penggunaan substansi / Abuse
10 Perilaku pasien
Menggangu (Harrassment)
Diskriminasitif / Berprasangka
Berkeliaran, Melarikan diri.
Sengaja mencederai diri, Bunuh diri.
Agresi verbal
Kekerasan fisik
Aggression /
Kekerasan seksual
Assault
Kekerasan terhadap mayat
Ancaman nyawa
Tersandung
Slip
Tipe jatuh
Kolaps
Hilang keseimbangan
Velbed
Tempat tidur
11 Jatuh
Kursi
Keterlibatan Strecher
saat jatuh Toilet
Peralatan terapi
Tangga
Dibawa/dibantu oleh orang lain
Kontak dengan benda/binatang
Benturan Kontak dengan orang
tumpul Hancur, remuk
Gesekan kasar
Cakaran,Sayatan
Serangan tajam/ Tusukan
tusukan Gigitan, sengatan
Serangan tajam lainnya
12 Kecelakaan
Kejadian Benturan akibat ledakan bom
mekanik lain Kontak dengan mesin
Peristiwa
mekanik lain
Mekanisme Panas yang berlebihan
panas Dingin yang belebihan
Ancaman pada Ancaman mekanik pernafasan
pernafasan Tenggelam atau hampir tenggelan

13
 Pembatasan oksigen - kekurangan tempat
Confinement to Oxygen-Deficient Place
Paparan bahan
kimia atau Keracunan bahan kimia atau substansi lain
subtansi Bahan kimia korosif
lainnya
Mekanisme
Paparan listrik/radiasi
spesifik yang
Paparan suara/ getaran
lain
Paparan tekanan udara
menyebabkan
Paparan karena gravitasi rendah
cedera
Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam

Keterlibatan Daftar struktur

Infrastruktur/
Struktur/ Daftar Bangunan
Bangunan/ Benda
13 Bangunan Daftar Furniture
lain yang
Inadekuat
terpasang tetap
Masalah Damaged/Faulty/Worn
Beban kerja
managemen
yang
berlebihan
Ketersediaan/
keadekuatan
tempat tidur/
pelayanan
Sumber Daya
Resource /
Manusia
14 Manajemen
Ketersediaan/
organisasi
keadekuatan
staf
Organisasi/
Tim Protocols/
Kebijakan/
SOP Guideline
Ketersediaan /
Adequacy

14
 Pengambilan/
Pick up
Transport
Sorting
Laboratorium /
15 Data
Patologi
entry
Prosesing
Verifikasi /
validasi
Hasil

Contoh :
 Insiden : Salah pemberian obat (IM menjadi IV)
Tipe insiden : Medikasi
Subtipe insiden : Proses pemberian medikasi : salah pemberian
Masalah : Salah rute pemberian
 Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe Insiden : Jatuh
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : toilet
 Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe Insiden : Laboratorium
Subtipe insiden : Hasil

E. Analisa Matriks Grading Resiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu
insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
1. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai
dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).
2. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi (tabel 2).
Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cidera
Minor  Cedera ringan mis. Luka lecet
2
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat  Cedera sedang mis. Luka robek

15
  Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Mayor  Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
4
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
5
penyakit

Tabel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi
Tingkat Risiko Deskripsi

1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Posible (1-2 thn/kali)

4 Sering / Likely (beberapa kali/thn)

5 Sangat sering / Almost certain (tiap minggu / bulan)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko
untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
1. SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probability

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

2. BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau,
Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel
3)
 Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

16
 WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG
DIURUT KE BAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG
DIURUT KE SAMPING KANAN

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi pada 2
tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu
Skoring risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

Tabel 3
Matriks Grading Risiko
Probabilitas Tdk Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
(beberapa kali/thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1-<2 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2-<5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi
(>5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

Tabel 4
Tindakan Sesuai Tingkat dan Bands Risiko

Level / Bands Tindakan

Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan

Ekstrim (sangat tinggi)
tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur

17
 Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil &
High (tinggi) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
managemen
Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu .
Moderate (sedang) Manager / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
Low (rendah)
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

F. Analisa Penyebab Insiden Dan Rekomendasi

1. Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi
sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensiv (root cause
analyisis).
2. Penyebab insiden terbagi dua yaitu :
a. Penyebab langsung (immediate / direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien
b. Akar masalah (root cause).
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)
3. Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden
dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor. Kontributor seperti terlihat pada tabel
dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

18
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Setiap petugas yang melaporkan insiden keselamatan pasien mengisi formulir laporan insiden
keselamatan pasien internal yang dibubuhi tanda tangan pelapor dan atasan langsung sebagai
penerima laporan
2. Atasan langsung sebagai penerima laporan melakukan investigasi sederhana dan mengisi formulir
investigasi sederhana.
3. Tim KPRS melaporkan insiden keselamatan pasien kepada KKPRS PERSI dengan mengisi
formulir laporan insiden keselamatan pasien eksternal

19
 BAB V
PENUTUP

Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi
insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan
bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakitnya. Dengan
meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk
meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden
akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.

Ditetapkan di : K E D I R I
Pada tanggal : 31 DESEMBER 2022

DIREKTUR RSUD KILISUCI

KOTA KEDIRI

dr. TUTIK MAHANANI UCD, MMRS

Pembina Utama Muda
NIP. 19760331 200604 2 013

20