RUMAH SAKIT

DIAN HUSADA MOJOKERTO

PANDUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
 PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT DIAN HUSDDA MOJOKERTO

Nomor :

TENTANG

PANDUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT DIAN HUSADA MOJOKERTO

Direktur Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto setelah :

Meniınbang : 1.
Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan
keselamatan pasien Rumah Sakit maka diperlukan Panduan Pelaporan
Insiden Keselamatan

2. Bahwa agar Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah

Sakit dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya peraturan Direktur
Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto sebagai landasan bagi
penyelenggaraan Panduan Pelaporan Insiden Keselamaatan Pasien
3. Bahwa sehubungan dengan poin (I dan 2 ), diperlukan perlu diıetapkan
dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto
4. Bahwa agar Panduan mempunyai kekuatan hukum , perlu ditetapkan
melalui Peraturan Direktur Rumah Sakit Dian Husada.

Mengingat : 1.
Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
 Kesehatan.
3. Peratııran k(enteri Keselıatan R1 No. 11 Tahun 2017 Tentang
Keselaınatan Pasien
4. Peraturan Menteri Kesclıatan RI No. 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit.
5. Peratııran Menteri Kesehatan R I No 04 Tahun 20 18
Tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien.

Menetapkan PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DIAN HUSADA

TENTANG PANDUAN PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT DIAN
HUSADA MOJOKERTO

Pasal 1

Dalarn peraturan Direktıır ini yang dimaksud dengan

1) Patient Safety atau keselaınatan pasien adalalı suatıı systeın
yang membuat asuhan pasien di rumah sakit ımenjadi lebih
aman. Sistem ini ınencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
2 ) Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja ddan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien

Pasal 2

Panduan pelaporan insiden keselamatan pasien yang menjadi

laınpiran ınerupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan
direktur ini
 Pasal 3

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di: Mojokerto

Pada tanggal : 0 5 J a n u a r i 2 0 2 2

DIREKTUR
RUMAH SAKIT DIAN
HUSADA MOJOKERTO

dr. Benny Nugroho S.

 LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT DIAN HUSADA
MOJOKERTO
NOMOR 23.C/PRN/III.6.AU/A/2022
TENTANG
PANDUAN PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT DIAN HUSADA
MOJOKERTO

PANDUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT DIAN HUSADA MOJOKERTO

BAB I
DEFINISI

1. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil
2. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien
3. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan
karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
 Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan
cedera pada pasien.
5. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu
obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya).
6. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
7. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi
pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan
cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya)
sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang
serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
 3

BAB II
RUANG LINGKUP

A. LATAR BELAKANG
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
keselamatan pasien, keselamatan pasien adalah suatu sistem yang mengamankan penanganan
pasien. Keselamatan pasien menjadi aspek penting dalam perawatan pasien untuk mencegah
kejadian yang tidak diinginkan dan memberikan perawatan yang aman dan berkualitas. Dalam
rangka melaksanakan asuhan yang aman dan memperhatikan keselamatan pasien, diperlukan
upaya organisasi untuk menciptakan lingkungan yang mendukung, salah satunya dengan
membudayakan keselamatan pasien.

Pengaturan Keselamatan Pasien bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan fasilitas

pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan
yang disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan Keselamatan Pasien
dilakukan melalui pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan: standar keselamatan
pasien, sasaran keselamatan pasien dan tujuh langkah menuju keselamatan pasien.

Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara
lain terkait dengan pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan,
dan keuangan. Pelaporan insiden Eksternal ke KKPRS dapat dilakukan melalui pengisisan
formulir secara elektronik (e-reporting). E-Reporting insiden
Eksternal diharapkan dapat meningkatkan budaya pelaporan insiden RS ke KKPRS untuk
dapat dianalisis dan ditindak lanjuti.

Dengan penerapan sistem pelaporan IKP maka rumah sakit dapat menjawab secara mantap
pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat mendemonstrasikan bahwa
pelayanan rumah sakit anda lebih "safe" / aman dibandingkan tahun yang lalu ?

B. TUJUAN

Tujuan Umum :

1. Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)

 4

2. Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

Tujuan Khusus

1. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan

pasien di rumah sakit .

2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar

masalah
3. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar
dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
 5

BAB III
KEBIJAKAN

A. Pelayanan pasien di RS DIAN HUSADA Mojokerto menjamin implementasi

program keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien, yaitu :
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4. Mengembangkan system pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
7. Mencegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien
B. Komite Mutu bertugas mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamatan
pasien dan factor risiko klinisnya untuk mencari solusi berupa system atau intervensi
sehingga mampu mencegah atau mengurangi cedera pasien dan meningkatkan
keselamatan pasien.
C. Rumah sakit melaporkan insiden keselamatan pasien di rumah sakit kepada Komisi KPRS
Kementrian Kesehatan RI sebagai wujud tanggungjawab dan peran serta rumah sakit
dalam upaya pencegahan dan pengendalian insiden keselamata pasien di Indonesia.
 6

BAB IV
TATA LAKSANA

A. Alur Pelaporan Insiden Kepada Sub Komite Keselamatan Pasien di RS (Internal)

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit,

wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi
dampak / akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada
Atasan langsung. (Paling lambat 2 x 24 jam ); diharapkan jangan menunda
laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan
langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan
Manajemen : ( Kepala Unit/Kepala Bagian/ Kepala Bidang ).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan.

 Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,

waktu maksimal 1 minggu.
 Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,
waktu maksimal 2 minggu
 Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh
 Sub komite KP di RS, waktu maksimal 45 hari

 Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh

 Sub Komite KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke Sub Komite KP di RS .
6. Sub Komite KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan
Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
7. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis
akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)
8. Setelah melakukan RCA, Sub Komite KP di RS akan membuat laporan dan
 7

Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk /

"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
9. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Direksi
10. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah
Sakit
11. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing –
masing

B. Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS –Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Eksternal)

Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi
pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Sub Komite KP
di RS (internal) / Pimpinan RS dikirimkan ke KKPRS dengan melakukan entry
Data (e-reporting) melalui website resmi
mutufasyankes.kemkes.go.id.

C. Analisis Matriks Grading Risiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk

menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probabilitasnya.

 Dampak
(Consequences)

Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat

yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel
1).
 Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden

tersebut (table 2)
 8

Tabel 1.
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat Deskripsi Dampak

Resiko
Tidak Tidak ada cidera
1.
signifikan
Minor - Cidera ringan mis. Luka lecet
2. - Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
Moderat - Cidera sedang mis.luka robek
- Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (reversibel),
3.
tidak berhubungan dengan penyakit.
- Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
Mayor - Cedera luas / berat misal cacat,
lumpuh Kehilangan fungsi
4.
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual(irreversibel), tidak berhubungan
Katastropik dengan penyakit.
Kematian yang tidak berhubungan
5.
dengan perjalanan penyakit
 9

Tabel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi

Tingkat
Resiko
1. Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali
2. Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)
3. Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)
4. Sering / Likely (Bebrp kali /thn)
5. Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

a. Skor risiko

SKOR RISIKO = Dampak x probabilitas

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko

(tabel 3) :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,

3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak.

b. B. Skor risiko

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang
akan dilakukan : (tabel 3)
WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG
DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITASYANG DIURT KE SAMPING
KANAN
 10

Tabel 3 Matriks Grading Risiko

Tidak Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik

Probabilitas
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu / bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering terjadi
(beberapa kali/thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Mungkin terjadi (1-
<2 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Jarang terjadi (>2-<5
thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Sangat jarang terjadi
(>5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands Tindakan

Extreme (sangat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan
tinggi) tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil &
High (tinggi)
perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,

Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

Moderate (sedang) Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya
dan kelola risiko

Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

Low (rendah)
diselesaikan dengan prosedur rutin
 11

BAB V
DOKUMENTASI

A. Formulur Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :
 Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan pasien adalah formulir
laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24
jam / akhir jam kerja / shift. Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian,
tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan
penilaian grading.
 Formulir Laporan Formulir Laporan Eksternal insiden Keselamatan Pasien
adalah formulir laporan yang dilaporkan ke KKPR setelah dilakukan
analisis dan
investigasi.melalui website resmi mutufasyankes.kemkes.go.id

B. Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Internal

1. Data pasien

2. Rincian kejadian

 Tanggal dan waktu insiden

 Insiden
 Grading risiko
 Kronologis insiden
 Jenis insiden
 Orang pertama yang melaporkan insiden
 Insiden menyangkut pasien
 Tempat / lokasi
 Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
 Pasien dirawat oleh spesialis ? (pilih salah satu)
 Unit yang menyebabkan insiden
 Akibat insiden
 Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
 Tindakan dilakukan oleh
 Apakah insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain.
 12

C. Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Eksternal

Pengisian formulir laporan insiden eksternal sesuai dengan form yang disediakan pada
website mutufasyankes.kemkes.go.id

D. Tipe Insiden

Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih
dahulu. Insiden terdiri dari : tipe insiden dan subtipe insiden yang dapat dilihat
pada tabel dibawah ini :

No TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

1) Serah terima
2) Perjanjian
3) Daftar tunggu / Antrian
4) Rujukan / Konsultasi
5) Admisi
6) Keluar / pulang dari Ranap /
a. Proses RS
7) Pindah perawatan
8) Identifikasi pasien
9) Concent
1. Administrasi Klinik 10) Pembagian tugas
11) Respons terhadap kegawat
daruratan

1) Tidak performed ketika

dibutuhkan/indikasi
2) Tidak lengkap / Inadekua
b. Masalah 3) tidak tersedia
4) Sallah pasien
5) Salah proses / pelayanan
 13

1) Skrining / Pencegahan /
Medical check up
2) Diagnosis / Assessment
3) Prosedur / Pengobatan
/ Intervensi
a. Proses 4) General care / Management
5) Test / Investigasi
6) Spesimen / Hasil

7) Belum dipulangkan
Proses Prosedur
2. (Detention/ Restraint)
Klinis
1. Tidak performance
ketika dibutuhkan/
indikasi
2. Tidak lengkap / Inadekuat

b. Masalah 3. Tidak tersedia

4. Salah pasien
5. Salah proses / pengobatan /
prosedur

6. Salah bagian tubuh / sisi

1) Order / Permintaan
2) Chart / Rekam medik /
Assessment / Konsultasi
3) Check list
4) Form / sertifikat
a. Dokumentasi 5) Instruksi / Informasi /
3. Dokumentasi
yang terkait Kebijakan / SPO
/Guideline
6) Label / Stiker / Identifikasi
Bands / Kartu
7) Surat / E-mail /
Rekaman
Komunikasi
 14

8) Laporan / Hasil / Images

1) Dokumen hilang / tidak

tersedia
2) Terlambat mengakses
dokumen
Masalah 3) Salah dokumen / Salah
orang

4) Tidak jelas / Membingungkan

/Illegible

a.Tipe 1) Bakteri
organisme 2) Virus
3) Jamur
4) Parasit
5) Protozoa
6) Rickettsia
7) Prion (Pratikel protein yang

Infeksi Nosokomial infeksius)

(Hospital 8) Organisme tidak

4. teridentifikasi
Assosiated
Infection) Tipe Bagian 1) Bloodstream

Infeksi 2) Bagian yang dioperasi

3) Abses
4) Pneumonia
5) Kanul IV
6) Protesis infeksi
7) Drain/ tube urin

8) Jaringan lunak

a. Medikasi / 1) Daftar Medikasi

Medikasi / Cairan
5. Cairan infus
Infus 2) Daftar Cairan infus
yang terkait
 15

b.Proses 1) Peresepan
penggunaan 2) Persiapan / Dispensing
medikasi / 3) Pemaketan
Cairan infus 4) Pengantaran
5) Pemberian
6) Supply /
7) pesan

8) Penyimpanan
Monitoring

c. Masalah 1) Salah pasien

2) Salah obat

1) Salah dosis / kekuatan /

frekuensi
2) Salah formulasi /
presentasi
3) Salah rute pemberian
4) Salah jumlah / kuantitas
5) Salah Dispensing Label /
Instruksi
6) Kontraindikasi
7) Salah penyimpanan
8) Ommited medicine or dose
9) Obat kadaluarsa

10) Adverse drug reaction

(reaksi efek samping obat)

a. Transfusi 1) Produk selular

darah / Produk 2) Faktor pembekuan

Transfusi darah / darah terkait (clothing)
6.
Produk darah 3) Albumin / Plasma
protein
4) Imunoglobulin
 16

b.Proses 1) Tes pre transfusi

Transfusi 2) Peresepan
darah / 3) Persiapan / Dispensing
Produk darah 4) Pengantaran
terkait 5) Pemberian
6) Penyimpanan
7) Monitoring
8) Presentasi / Pemaketan

9) Suply / Pesan

c. Masalah 1) Salah pasien

2) Salah Darah / Produk
darah
3) Salah dosis / Frekuensi
4) Salah jumlah
5) Salah label dispensing /
Instruksi
6) Kontraindikasi
7) Salah penyimpanan
8) Obat atau Dosis yang
diabaikan
9) Darah kadaluarsa

10) Efek samping (Adverse

effect)

a. Nutrisi yang 1) Nutrisi umum

terkait 2) Nutrisi khusus
1) Peresepan / Permintaan
2) Pesiapan / Manufaktur /
7. Nutrisi
memasak
b. Proses nutrisi
3) Supply / order
4) Penyajian
5) Dispensing / Alokasi
 17

6) Pengantaran
7) Pemberian
8) Penyimpanan

1) Salah pasien
2) Salah diet

c. Masalah 3) Salah jumlah

4) Salah Frekuensi

5) Salah konsistensi

a. Oksigen Gas Daftar oksigen /gas terkait

terkait
1) Label silinder / warna kode /
Index pin
b.Proses
2) Peresepan
penggunaan
3) Pemberian
oksigen / gas
4) Pengantaran
5) Suply / order

1) Salah pasien
2) Salah gas
8. Oksigen Gas 3) Salah rate / flow /
konsentrasi

c. Masalah 4) Salah mode pengantaran

5) Kontraindikasi
6) Salah penyimpanan
7) Gagal pemberian

8) Kontaminasi
Daftar Alat medis / Alat
a. Tipe Alat
Alat medis / Alat kesehatan/ Equipment property
medis / Alat
kesehatan /
9. kesehatan /
Equipment
Equipment
property
Property
 18

1) Presentasi / Pemaketan
tidak baik
2) Ketidaktersediaan
b. Masalah 3) Inapropiate for task
4) Tidak bersih / Tidak steril

5) Kegagalan / Malfungsi
1) Tidak kooperatif
2) Tidak pantas / Sikap
bermusuhan/ Kasar
3) Berisiko/ Sembrono /
Berbahaya
4) Masalah dengan
penggunaan substansi
a. Perilaku
pasien / Abuse
5) Menggangu (Harrassment)
6) Diskriminasitif /
Berprasangka
7) Berkeliaran, Melarikan diri.
10. Pasien
8) Sengaja mencederai diri,
Bunuh diri.
1) Agresi verbal
b. Agresi / 2) Kekerasan fisik
Assault
3) Ancaman nyawa

1) Tersandung
2) Slip
a. Tipe jatuh
3) Kolaps

11. Jatuh 4) Hilang keseimbangan

1) Velbed
b. Keterlibatan
2) Tempat tidur
saat jatuh
3) Kursi
 19

4) Strecher
5) Toilet
6) Peralatan terapi
7) Tangga

8) Dibawa/dibantu oleh orang

lain

a. Benturan 1) Kontak dengan

tumpul benda/binatang
2) Kontak dengan orang

3) Hancur, remuk

b. Serangan Cakaran, sayatan, tusukan, gigitan,

tajam / sengatan
tusukan

c. Kejadian 1) Benturan akibat ledakan

mekanik bom
lain
2) Kontak dengan mesin

d. Peristiwa
mekanik
lain

e. Mekanis Panas yang berlebihan, dingin

me panas yang berlebihan

f. Ancaman Ancaman mekanik pernafasan,

pada tenggelam atau hampir tenggelam,
12. Kecelakaan
pernafasa pembatasan oksigen - kekurangan
n tempat (Confinement to Oxygen-
Deficient Place)
g. Paparan 1) Keracunan bahan
kimia atau substansi
bahan
lain
kimia
 20

atau
2) Bahan kimia korosif
substansi
lainnya
h. Mekanisme 1) Paparan listrik/radiasi
spesifik 2) Paparan suara/ getaran
yang lain 3) Paparan tekanan udara
menyebabk
4) Paparan karena gravitasi
an cedera
rendah
Paparan

karena
dampak
cuaca,
bencana
alam

13. Infrastruktur/ Keterlibatan 1) Daftar struktur

Bangunan/ Benda Struktur/ 2) Daftar Bangunan

lain yang bangunan 3) Daftar Furniture

terpasang Tetap Masalah 4) Inadekuat

5) Damaged/Faulty/Worn

14. Resource / a) Beban kerja

Manajemen manajemen
organisasi yang
berlebihan
Ketersediaan/
keadekuatan
tempat tidur/
pelayanan
Sumber Daya
Manusia
Ketersediaan/
keadekuatan
 21

staf
Organisasi/
Tim
b) Protocols/
Kebijakan/SOP
Guideline
c) Ketersediaan /

Adequacy

15. Laboratorium / Pengambil an/

Patologi
Pick up
Transport
Sorting Data
entry
Prosesing
Verifikasi /
Validasi Hasil

E. Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi

 Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa

baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi
komprehensif (root cause analyisis).
 Penyebab insiden terbagi dua yaitu
1) Penyebab langsung (immediate / direct cause) Penyebab yang langsung
berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien
2) Akar masalah (root cause) Akar masalah (root cause). Penyebab yang
melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)

F. Faktor Kontributor, Komponen & Sub Komponen

Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden.

Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor
 22

Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat
dipilih lebih dari satu.

 Faktor Kontributor Eksternan / Di Luar RS

Komponen
1) Regulator dan Ekonomi
2) Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
3) d. Hubungan dengan Organisasi lain

 Faktor Kontributor Organisasi & Manajemen

Komponen Sub Komponen

Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan

c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi

b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistim Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen oleh
seluruh staf
 23

SDM a. Ketersediaan

b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan

Staf yang berbeda
c. Beban Kerja yang optimal

Diklat Manajemen Training Pelatihan

/ Refreshing

 Faktor Lingkungan Kerja

Komponen Sub Komponen

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas

Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Peralatan / sarana / prasarana a. Malfungsi Alat

b. Ketidaktersediaan

c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas

e. Desain, Penggunaan &

Pemeliharaan peralatan

 Faktor Kontributor : Tim

Komponen SubKomponen
Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior
berkomunikasi
b. Cepat Tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

 24

b. Kesamaan tugas antar staf yang

setingkat

Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif

b. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden Dukungan peers setelah insiden

 Faktor Kontributor : Petugas

Komponen Sub Komponen

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan &
Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

. Stresor Mental: efek beban kerja beban

mental
. Stresor Fisik: Efek beban kerja =
Gangguan Fisik

 Faktor Kontributor : Tugas

Komponen SubKomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SPO
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara
interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
alat medis b. Kalibrasi
 25

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan

sesuai SPO

 Faktor Kontributor : Pasien

Komponen Sub Komponen

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,
multikomplikasi
Personal a. Kepribadian

b. Bahasa

c. Kondisi Sosial
d. Keluarga

Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan

dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

 Faktor Kontributor Komunikasi

Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan

senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

 26

BAB VI
PENUTUP

Panduan pelaporan insiden keselamatan pasien sebagai acuan untuk melihat pemahaman tentang
insiden yang terjadi di rumah sakit pada seluruh karyawan yang ada di RS Dian Husada
Mojokerto, diharapkan dari hasil pelaporan yang ada bisa menjadi landasan manajemen
menetapkan upaya peningkatan keselamatan pasien

Upaya meningkatkan budaya berani melapor apabila ada insiden keselamatan pasien di
lingkungan RS tidak dapat dijalankan bila hanya mengandalkan Sub Komite KPRS saja
melainkan partisipasi aktif seluruh stakeholder rumah sakit.

Kebijakan yang di ambil manajemen setelah insiden keselamatan pasien yang ada di rumah sakit
terlaporkan akan terwujud bila dalam setiap fase pelaksanaannya di RS terlaksana maksimal oleh
semua pihak.

DIREKTUR

RUMAH SAKIT DIAN HUSADA

MOJOKERTO

dr. Benny Nugroho S.

 27

DAFTAR ISI

COVER…………………………………………………………………………….…. i

PERATURAN DIREKTUR………………………………………………………….ii

BAB I : DEFINISI……………………………………………………………1

BAB II : RUANG LINGKUP……………………………………………..….3

BAB III : KEBIJAKAN……………………………………………………..…5

BAB IV : TATALAKSANA…………………………………………………..6

BAB V : DOKUMENTASI………………………………………………….11

BAB VI : PENUTUP………………………………………………………….26

DAFTAR ISI………………………………………………………………………...27