PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III

Jalan Pulau Seribu, Penarukan Kecamatan Buleleng Kabupaten Buleleng

Kode pos: 81151 / Telp. (0362) 26809
Email :puskbll3@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BULELENG III
NOMOR : 800 /SK/03.09/BLL III/0030/2109

TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI

DAN PELAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC
DI PUSKESMAS BULELENG III

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BULELENG III,

Menimbang : a. bahwa untuk memeberikn pelayanan pada pasien di

Puskesmas, maka jajaran petugas klinis diPuskesmas
Buleleng III harus melakukan Identifikasi, Dokumentasi dan
Pelaporan pada kasus KTD,KPC dan KNC;
b. bahwa sehubungan dengan butir diatas. Perlu ditetapkan
dengan keputusan Kepala Puskesmas Buleleng III selaku
Pimpinan FKTP Puskesmas Buleleng III tentang Keharusan
melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus
KTD, KPC dan KNC ;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 29 tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 32 tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri kesehatan kesehatan RI No
1691/MenKes/Per/VII/ 2011 Tentang Keselamatan Pasien;
 6. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia nomor 5
tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinik diFasilitas
Pelayanan Primer;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESAMAS BULELENG III

TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI,
DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KTD, KPC DAN
KNC DIPUSKESMAS BULELENG III.

KESATU : Setiap tenaga klinis mempunyai keharusan untuk melakukan

Identifikasi, Dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC dan
KNC yang terjadi diPuskesmas Buleleng III;

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan akan dilakukan koreksi apabila ternyata dikemudian
hari terdapat perubahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di : Singaraja
Pada Tanggal : 2 januari 2019
KEPALA PUSKESMAS BULELENG III,

Dewa Putu Merta Suteja

 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III

Jalan Pulau Seribu, Penarukan Kecamatan Buleleng Kabupaten Buleleng

Kode pos: 81151 / Telp. (0362) 26809
Email :puskbll3@gmail.com

FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS BULELENG III
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM)
LAPORAN INSIDEN KNC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama : .............................................................................................................................
..............................
No MR :..........................................
Ruangan : .................................................................................
Umur* :
0-1bulan > 1 bulan-1 tahun
>1 tahun-5 tahun > 5 tahun
>15 tahun-30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
>60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Umum Asuransi swasta
BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal masuk RS : ................................. Jam : ...............................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .......................................... Jam : ..............................

2. Insiden : ..........................................................................................................................
..................................
..........................................................................................................................................
..................................
 3. Kronologis Insiden :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)

Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel
event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Penunjang
Lain-
lain ..................................................................................................................................
(sebutkan)

6. Insiden Terjadi Pada* :

Pasien
Lain-
lain ...................................................................................................................................
(sebutkan)

7. Insiden Menyangkut Pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien Unit Gawat Darurat
Lain-
lain ...................................................................................................................................
(sebutkan)

8. Tempat Insiden
 Lokasi
Kejadian ...........................................................................................................................
.....(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden Terjadi Pada Pasien : (sesuai kasus penyakit)

Penyakit Dalam
Anak
Bedah Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit kelamin
Jantung
Paru
Jiwa

Lokasi
Kejadian ...........................................................................................................................
.....(sebutkan)

10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja
penyebab .........................................................................................................................
.(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

 Tim : terdiri
dari : .................................................................................................................................
.....
Dokter
Perawat
Petugas
lainnya........................................................................................................................
.............

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila Ya isi bagian di bawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tindakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.......................................................................................................

Pembuat Penerima
laporan Laporan

Paraf Paraf

Tanggal Tanggal Lapor

terima

Grading Resiko Kejadian*(dapat diisi atasan pelaporan)

Biru Hijau Kuning Merah

BN.*= pilih satu jawaban

 FORMAT LAPORAN KPC
Puskesmas: .......................................................
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM)
Laporkan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : ..............................................................
Jam : ................................................

2. KPC : .............................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga
Keluarga / Pendamping Pasien
Lain-
lain...........................................................................................................................................
..(sebutkan)

4. Lokasi ditemukan KPC

................................................................................................................................................
....................(sebutkan)
5. Unit/Departemen terkait KPC
................................................................................................................................................
....................(sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim terdiri
dari : .................................................................................................................................
................
Dokter
 Perawat
Petugas
lainnya..............................................................................................................................
.....................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian di bawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tindakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut unutuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................

Pembuat Penerima
laporan Laporan

Paraf Paraf

Tanggal Tanggal Lapor

terima