LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO

KETERANGAN TANDA TANGAN

Davit Susilo, S.ST. Pembuat Dokumen

Ida Irmawati, drg.,MARS Authorized Person

Prijambodo Tjatur Adi, dr.,Sp.U Direktur

i
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO

ii
iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................................... i

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO ............... ii
DAFTAR ISI............................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 1
A. LATAR BELAKANG ................................................................................... 1
B. TUJUAN ........................................................................................................ 1
C. RUANG LINGKUP....................................................................................... 2
D. BATASAN OPERASIONAL........................................................................ 2
E. LANDASAN HUKUM ................................................................................. 3
BAB II STANDAR KETENAGAAN ......................................................................... 4
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA............................................. 4
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN ..................................................................... 4
C. PENGATURAN DINAS ............................................................................... 5
BAB III STANDART FASILITAS ............................................................................. 6
A. RUANGAN DAN GEDUNG ........................................................................ 6
B. FASILITAS PENUNJANG ........................................................................... 6
C. PERALATAN LABORATORIUM DAN BANK DARAH ......................... 8
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ............................................................. 15
A. PENDAFTARAN DAN PENCATATAN................................................... 15
B. PERSIAPAN PASIEN................................................................................. 16
C. PERSIAPAN PENGAMBILAN SPESIMEN ............................................. 18
D. PENGOLAHAN SPESIMEN...................................................................... 29
E. PENYIMPANAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN ................................ 30
F. PEMERIKSAN LABORATORIUM........................................................... 31
G. LAPORAN HASIL DAN ARSIP................................................................ 36
H. PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI ALAT .......................................... 38
I. TROUBLE SHOOTING KERUSAKAN ALAT ........................................ 38
J. PENGELOLAAN LIMBAH ....................................................................... 39
K. PENGAMANAN TERHADAP BAHAN KIMIA....................................... 44
L. PENGAMANAN TERHADAP INFEKSI MIKROORGANISME ............ 51
M. PENGAMANAN PADA KEADAAN DARURAT .................................... 51

iv
 N. PETUGAS / TIM KEAMANAN LABORATORIUM DAN BANK
DARAH ....................................................................................................... 51
O. KESEHATAN PETUGAS LABORATORIUM DAN BANK DARAH .... 52
P. POKOK –POKOK KEAMANAN UNIT LABORATORIUM DAN BANK
DARAH ....................................................................................................... 54
BAB V LOGISTIK .................................................................................................... 55
A. PERMINTAAN BARANG NON STOK .................................................... 55
B. PERMINTAAN BARANG RUTIN ( REAGENSIA / ALKES )................ 55
C. PENGAMBILAN BARANG KE GUDANG FARMASI ........................... 55
D. PENGAMBILAN BARANG KE GUDANG LOGISTIK .......................... 55
E. KEBUTUHAN LOGISTIK LABORATORIUM DAN BANK DARAH... 56
F. DISTRIBUSI................................................................................................ 60
G. PENCATATAN........................................................................................... 60
H. PELAPORAN .............................................................................................. 60
BAB VI KESELAMATAN PASIEN ........................................................................ 61
A. PENGERTIAN ............................................................................................ 61
B. TUJUAN ...................................................................................................... 62
C. STANDAR KESELAMATAN PASIEN..................................................... 62
D. TATA LAKSANA PENANGANAN KEJADIAN KESELAMATAN
PASIEN........................................................................................................ 62
E. TATA LAKSANA SASARAN KESELAMATAN PASIEN ..................... 63
BAB VII KESELAMATAN KERJA ........................................................................ 71
A. PENGERTIAN ............................................................................................ 71
B. TUJUAN ...................................................................................................... 71
C. TATALAKSANAKESELAMATAN KARYAWAN ................................. 72
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU....................................................................... 76
A. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL ........................................................ 76
B. VERIFIKASI ............................................................................................... 77
C. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL ..................................................... 79
D. AUDIT ......................................................................................................... 79
E. VALIDASI HASIL...................................................................................... 80
BAB IX PENUTUP ................................................................................................... 81

v
 Lampiran
Peraturan Direktur Rumah Sakit Kristen Mojowarno
Nomor : 178/RSKM/PD/III/2016
Tanggal : 1 Maret 2016

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pemeriksaan Laboratorium dan Bank Darah merupakan kegiatan pelayanan
kesehatan yang tidak terpisahkan dengan kegiatan pelayanan kesehatan lainnya
untuk menunjang upaya peningkatan kesehatan, pencegahan dan pengobatan
penyakit serta pemulihan kesehatan perorangan ataupun masyarakat.
Sebagai komponen penting dalam pelayanan kesehatan, hasil pemeriksaan
laboratorium digunakan untuk penetapan diagnosis, pemberian pengobatan dan
pemantauan hasil pengobatan serta penentuan prognosis.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Pedoman ini digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan
Laboratorium dan Bank Darah sehingga tercapai standar mutu dan
keselamatan pasien yang diharapkan.
2. Tujuan Khusus
Sebagai pedoman terwujudnya mutu pelayanan Laboratorium dan Bank
Darah yang baik dan benar dan dapat digunakan untuk skrining, penetapan
diagnosis, pemberian pengobatan, dan pemantauan hasil pengobatan, serta
penentuan prognosis sehingga memberikan hasil pemeriksaan bermutu dan
aman kepada pasien.

1
C. RUANG LINGKUP
1. Unit Laboratorium dan Bank Darah melaksanakan pelayanan pemeriksaan
Hematologi, Kimia Klinik, Mikrobiologi Klinik sederhana, Imunologi Klinik
dan Bank Darah Rumah Sakit.
2. Jadwal Pelayanan
Laboratorium dan Bank Darah Rumah Sakit Kristen Mojowarno memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang adekuat, teratur, nyaman dan
akurat selama 24 jam dalam sehari dan 7 hari dalam seminggu dengan
pembagian dinas 3 shift.
3. Laboratorium klinik hanya dapat melakukan pelayanan pemeriksaan
spesimen klinik atas permintaan tertulis dari:
a. fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau swasta;
b. dokter;
c. dokter gigi untuk pemeriksaan keperluan kesehatan gigi dan mulut;
d. bidan untuk pemeriksaan kehamilan dan kesehatan ibu; atau
e. Instansi pemerintah untuk kepentingan penegakan hukum.

D. BATASAN OPERASIONAL
Laboratorium Rumah Sakit Kristen Mojowarno melaksanakan pelayanan
pemeriksaan spesimen klinik meliputi hematologi, kimia klinik, imunologi klinik,
mikrobiologi klinik sederhana dan Bank Darah Rumah Sakit untuk mendapatkan
informasi tentang kesehatan perorangan terutama untuk menunjang upaya
diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit, dan pemulihan kesehatan.
Pelayanan Laboratorium dibuka 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu yang
melayani pemeriksaan pasien rawat jalan, IGD, rawat inap dan rujukan dari
dokter bidan maupun instansi lain di luar rumah sakit.
Sedangkan Bank Darah Rumah Sakit hanya melayani pasien rawat inap di
Rumah Sakit Kristen Mojowarno yang dibuka 24 jam sehari, 7 hari seminggu.
Pelayanan parameter pemeriksaan yang tidak dapat dikerjakan dilaboratorium
akan dirujuk kelaboratorium rujukan sedangkan Bank Darah Rumah Sakit ke
UTD/PMI yang ditunjuk sesuai dengan MOU yang telah disepakati.

2
E. LANDASAN HUKUM
Dasar landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman ini adalah
sebagai berikut :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43 tahun 2013 tentang
Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Benar
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 tahun 2014
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah
Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2014
Tentang Unit Transfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit, Dan Jejaring
Pelayanan Transfusi Darah
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.42/MENKES/SK/III/2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Medik
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1792/MENKES/SK/XII/2010 tentang Pedoman Pemeriksaan Kimia Klinik
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1087/Menkes/SK/VIII/2010 ttg Standar Kesehatan Keselamatan Kerja RS
12. Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan yang benar, Depkes, 2008
13. Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan 1998.

3
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Pada dasarnya kegiatan Laboratorium dan Bank Darah harus dilakukan oleh
petugas yang memiliki kualifikasi pendidikan dan pengalaman yang memadai
serta memperoleh/memiliki kewenangan untuk melaksanakan kegiatan di bidang
yang menjadi tugas atau tanggungjawabnya.
Laboratorium dan Bank Darah Rumah Sakit Kristen Mojowarno menetapkan
seorang atau sekelompok orang yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berkaitan dengan pemantapan mutu dan keamanan kerja.
Kualifikasi sumber daya manusia Laboratorium dan Bank Darah adalah sebagai
berikut :
1. Kepala Penanggung jawab Teknis : Dokter Spesialis Patologi Klinik
2. Koordinator Unit : Lulusan DIV ATLM
3. Analis Kesehatan : Lulusan DIV ATLM (bergelar
S.ST) dan D3 Analis Kesehatan
(bergelar Amd.AK)
4. Administrasi : Lulusan Sekolah Menengah
Kejuruan Analis Kesehatan
5. Perawat : Lulusan D3 Akper

Kualifikasi tenaga kesehatan yang bekerja di Laboratorium dan Bank Darah

harus mempunyai keahlian dan ketrampilan khusus yang sesuai.

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Sumber daya manusia Laboratorium dan Bank Darah dibagi dalam tugas dan
tanggung jawab sebagai berikut :
KUALIFIKASI
NO NAMA JABATAN FORMALDAN WAKTU KERJA JUMLAH SDM
INFORMAL
Kepala Penanggungjawab DIV ATLM Senin – Sabtu
1. 1
Teknis Memiliki SIP 07:00-14:00
Koordinator Unit
dr.Sp.PK
2. Laboratorium dan Bank Jum’at / Sabtu 1
Memiliki SIP
Darah
24 Jam sesuai shif
DIII Analis Kesehatan
3. Analis Pelaksana jaga 4
Memiliki SIP

4
 Senin – Sabtu
4. Administrasi SMK sederajat 5
07:00-14:00
Senin – Sabtu
5. Perawat D3 Keperawatan 1
07:00-14:00

C. PENGATURAN DINAS
Pengaturan jaga unit Laboratorium dan Bank Darah diatur oleh Kepala
Penanggunjawab Teknis yang terbagi menjadi shift pagi, shift siang, shift malam
dan libur. Pengaturan jaga diatur secara internal oleh manajemen Laboratorium
dan Bank Darah dengan kesepakatan dan persetujuan dari Kepala Bidang
Penunjang Medik.

5
 BAB III
STANDART FASILITAS

A. RUANGAN DAN GEDUNG

1. Denah ruang terlampir
2. Semua ruangan harus mempunyai tata ruang yang baik sesuai alur pelayanan
dan memperoleh sinar matahari/cahaya dalam jumlah yang cukup.
3. Luas ruangan setiap kegiatan cukup menampung peralatan yang
dipergunakan, aktifitas dan jumlah petugas yang berhubungan dengan
spesimen/pasien untuk kebutuhan pemeriksaan Laboratorium dan Bank
Darah.
4. Secara umum, tersedia ruang terpisah untuk ;
a. Ruang penerimaan terdiri dari ruang tunggu pasien dan ruang
pengambilan spesimen.
b. Ruang pemeriksaan/teknis : luas ruangan tergantung jumlah dan jenis
pemeriksaan yang dilakukan (beban kerja), jumlah, jenis dan ukuran
peralatan, jumlah karyawan, faktor keselamatan dan keamanan kerja
serta kelancaran lalu lintas spesimen, pasien, pengunjung dan karyawan.
c. Untuk bank darah dan pemeriksaan mikrobiologi sederhana masing-
masing memiliki ruangan terpisah.
d. Ruang administrasi/pengolahan hasil.

B. FASILITAS PENUNJANG
1. Fasilitas penunjang secara umum meliputi ;
a. tersedia WC pasien dan petugas yang terpisah, jumlah sesuai dengan
kebutuhan.
b. penampungan/pengolahan limbah Laboratorium dan Bank Darah.
c. keselamatan dan keamanan kerja (K3).
d. ventilasi: 1/3 x luas lantai atau AC 1 PK/20m2 yang disertai dengan
sistem pertukaran udara yang cukup.
e. penerangan harus cukup (1000 lux di ruang kerja, 1000-1500 lux untuk
pekerjaan yang memerlukan ketelitian dan sinar harus berasal dari kanan
belakang petugas).

6
 f. air bersih, mengalir, jernih, dapat menggunakan air PDAM atau air bersih
yang memenuhi syarat. Sekurang-kurangnya 20 liter/karyawan/hari.
g. listrik harus mempunyai aliran tersendiri dengan tegangan stabil,
kapasitas harus cukup. Kualitas arus, tegangan dan frekuensi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. Keamanan dan pengamanan jaringan
instalasi listrik terjamin, harus tersedia grounding/arde. Harus tersedia
cadangan listrik (Genset, UPS) untuk mengantisipasi listrik mati.
h. tersedia ruang makan/minum yang terpisah dari ruang pemeriksaan
Laboratorium dan Bank Darah.
2. Persyaratan fasilitas kamar mandi/WC secara umum sebagai berikut:
a. harus selalu terpelihara dan dalam keadaan bersih.
b. lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, tidak licin, berwarna
terang dan mudah dibersihkan.
c. pembuangan air limbah dari dilengkapi dengan penahan bau (water seal).
d. letak Kamar mandi/WC tidak berhubungan langsung dengan dapur,
kamar operasi, dan ruang khusus lainnya.
e. lubang ventilasi harus berhubungan langsung dengan udara luar.
f. kamar mandi/WC karyawan harus terpisah dengan Kamar mandi/WC
pasien.
g. kamar mandi/WC pasien harus terletak di tempat yang mudah terjangkau
dan ada petunjuk arah.
h. harus dilengkapi dengan slogan atau peringatan untuk memelihara
kebersihan.
i. tidak terdapat tempat penampungan atau genangan air yang dapat
menjadi tempat perindukan nyamuk.
Konstruksi ruang Laboratorium dan Bank Darah Rumah Sakit Kristen
Mojowarno adalah sebagai berikut:
NO JENIS KELENGKAPAN KETERANGAN
1 Gedung Permanen
2 Ventilasi AC
3 Peneranganlampu Tersedia cukup
4 Air mengalir , bersih Tersedia cukup
5 Daya Listrik Sesuai kebutuhan
6 Tata ruang
a) Ruang tunggu Ada
b) Ruang ganti Ada
c) RuangPengambilan specimen Ada
d) Ruang administrasi Ada
e) Ruang pemeriksaan Ada

7
 f) Ruang sterilisasi Tidak ada
g) Ruang BDRS Ada
h) Ruangmakan / minum Ada
i) WC pasien Ada
j) Ruang jaga Pegawai Ada
Tempat penampungan Ada
7
/pengelolaan sederhana limbah cair
Tempat penampungan Ada
8
/pengelolaan sederhana limbah padat

C. PERALATAN LABORATORIUM DAN BANK DARAH

1. Dasar pemilihan
Beberapa faktor yang menjadi pertimbangan dalam memilih alat, yaitu:
a. Kebutuhan
Alat yang dipilih harus mempunyai spesifikasi yang sesuai dengan
kebutuhan setempat yang meliputi jenis pemeriksaan, jenis spesimen dan
volume spesimen dan jumlah pemeriksaan.
b. Fasilitas yang tersedia
Alat yang dipilih harus mempunyai spesifikasi yang sesuai dengan
fasilitas yang tersedia seperti luasnya ruangan, fasilitas listrik dan air
yang ada, serta tingkat kelembaban dan suhu ruangan.
c. Tenaga yang ada
Perlu dipertimbangkan tersedianya tenaga dengan kualifikasi tertentu
yang dapat mengoperasikan alat yang akan dibeli.
d. Reagen yang dibutuhkan
Perlu dipertimbangkan tersedianya reagen di pasaran dan kontinuitas
distribusi dari pemasok. Selain itu sistem reagen perlu dipertimbangkan
pula, apakah sistem reagen tertutup atau terbuka. Pada umumnya sistem
tertutup lebih mahal dibandingkan dengan sistem terbuka.
e. Sistem alat
Perlu mempertimbangkan antara lain:
1) alat tersebut mudah dioperasikan
2) alat memerlukan perawatan khusus
3) alat memerlukan kalibrasi setiap kali akan dipakai atau hanya tiap
minggu atau hanya tiap bulan
4) Pemasok/Vendor
f. Pemasok harus memenuhi syarat sebagai berikut:
1) Mempunyai reputasi yang baik

8
 2) Memberikan fasilitas uji fungsi
3) Menyediakan petunjuk operasional alat dan trouble shooting.
4) Menyediakan fasilitas pelatihan dalam mengoperasikan alat,
pemeliharaan dan perbaikan sederhana.
5) Memberikan pelayanan purna jual yang terjamin, antara lain
mempunyai teknisi yang handal, suku cadang mudah diperoleh.
g. Nilai Ekonomis
Dalam memilih alat perlu dipertimbangkan analysis cost-benefit, yaitu
seberapa besar keuntungan yang diperoleh dari investasi yang dilakukan,
termasuk di dalamnya biaya operasi alat.
2. Pengujian peralatan baru
Pengujian alat baru (dilakukan sebelum atau sesudah pembelian) atau yang
disebut juga sebagai uji fungsi. Tujuannya untuk mengenal kondisi alat, yang
mencakup: kesesuaian spesifikasi alat dengan brosur, kesesuaian alat dengan
lingkungan dan hal-hal khusus yang diperlukan bagi penggunaan secara rutin.
Dari evaluasi ini dapat diketahui antara lain reproduksibilitas, kelemahan alat,
harga per tes, dan sebagainya.
3. Penggunaan alat
a. Setiap peralatan harus dilengkapi dengan petunjuk penggunaan
(instruction manual) yang disediakan oleh pabrik yang memproduksi alat
tersebut. Petunjuk penggunaan tersebut pada umumnya memuat cara
operasional dan hal-hal lain yang harus diperhatikan. Cara penggunaan
atau cara pengoperasian masing-masing jenis peralatan Laboratorium dan
Bank Darah harus ditulis dalam instruksi kerja.
b. Pada setiap peralatan juga harus dilakukan pemeliharaan sesuai dengan
petunjuk penggunaan, yaitu semua kegiatan yang dilakukan agar
diperoleh kondisi yang optimal, dapat beroperasi dengan baik dan tidak
terjadi kerusakan. Kegiatan tersebut harus dilakukan secara rutin untuk
semua jenis alat, guna meningkatkan kualitas pemeriksaan, peningkatan
keamanan kerja, pencegahan proses pemeriksaan yang tiba-tiba berhenti,
penekanan waktu luang/pengangguran bagi tenaga pelaksana serta
penurunan biaya perbaikan. Untuk itu setiap alat harus mempunyai kartu
pemeliharaan yang diletakkan pada atau di dekat alat tersebut yang
mencatat setiap tindakan pemeliharaan yang dilakukan dan kelainan-
kelainan yang ditemukan. Bila ditemukan kelainan, maka hal tersebut

9
 harus segera dilaporkan kepada penanggung jawab alat untuk dilakukan
perbaikan.
c. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemakaian peralatan:
1) Persyaratan kecukupan peralatan
Laboratorium dan Bank Darah harus dilengkapi dengan semua
peralatan yang diperlukan sesuai dengan jenis layanan yang
disediakan sekalipun tidak digunakan secara rutin.
2) Persyaratan kemampuan alat
Pada saat instalasi alat maupun saat kerja rutin, peralatan harus
diperhatikan menunjukkan kemampuan atau memenuhi kinerja
yang dipersyaratkan dan harus memenuhi spesifikasi yang sesuai
untuk pemeriksaan bersangkutan.
3) Penandaan peralatan
Setiap jenis peralatan harus diberi label, tanda atau identifikasi lain
yang khas.
4. Pemeliharaan alat
a. Setiap jenis alat yang digunakan harus memiliki catatan yang dipelihara
dan terkendali mencakup:
1) identitas alat.
2) nama pabrik, tipe identifikasi dan nomor seri atau identifikasi khas
lain.
3) orang yang dapat dihubungi (dari pihak pemasok).
4) tanggal penerimaan dan tanggal pemeliharaan.
5) lokasi (jika perlu).
6) kondisi ketika alat diterima (alat baru/bekas atau kondisi lain);
7) instruksi pabrik atau acuan yang dibuat.
8) rekaman kinerja alat yang memastikan alat layak digunakan.
9) pemeliharaan yang dilakukan/direncanakan untuk yang akan
datang.
10) kerusakan, malfungsi, modifikasi atau perbaikan alat.
11) tanggal perkiraan penggantian alat, jika mungkin.
b. Persyaratan pengoperasian alat
Alat hanya boleh dioperasikan oleh petugas yang berwenang. Instruksi
penggunaan dan pemeliharaan peralatan terkini (mencakup pedoman

10
 yang sesuai dan petunjuk penggunaan yang disediakan oleh pembuat
alat) harus tersedia bagi petugas Laboratorium dan Bank Darah.
c. Jaminan keamanan kerja alat
Alat harus dipelihara dalam kondisi kerja yang aman, mencakup
keamanan listrik, alat penghenti darurat (emergency stop device) dan
penanganan yang aman oleh petugas yang berwenang. Semua harus
disesuaikan dengan spesifikasi atau instruksi pabrik termasuk
pembuangan limbah kimia, bahan radioaktif maupun biologis.
d. Penanganan terhadap alat yang rusak
Alat yang diduga mengalami gangguan, tidak boleh digunakan, harus
diberi label yang jelas dan disimpan dengan baik sampai selesai
diperbaiki dan memenuhi kriteria yang ditentukan (pengujian dan
kalibrasi) untuk digunakan kembali. Laboratorium dan Bank Darah harus
melakukan tindakan yang memadai sebelum digunakan kembali.
e. Pemindahan alat
1) Laboratorium dan Bank Darah harus memiliki prosedur
penanganan, pemindahan, penyimpanan dan penggunaan yang
aman untuk mencegah kontaminasi dan kerusakan alat.
2) Apabila alat dipindahkan keluar Laboratorium dan Bank Darah
untuk diperbaiki, maka sebelum digunakan kembali di
Laboratorium dan Bank Darah harus dipastikan alat telah dicek dan
berfungsi baik.
f. Pemutahiran hasil koreksi kalibrasi.
Apabila kalibrasi menghasilkan sejumlah faktor koreksi, Laboratorium
dan Bank Darah harus memiliki prosedur untuk menjamin bahwa salinan
dari faktor koreksi sebelumnya dimutahirkan dengan benar.
g. Pencegahan terhadap perlakuan orang tidak berwenang.
Semua peralatan termasuk perangkat keras, perangkat lunak, bahan
acuan, bahan habis pakai, pereaksi dan sistem analitik harus dijaga
terhadap perusakan akibat perlakuan orang yang tidak berwenang, yang
dapat membuat hasil pemeriksaan tidak sah.
5. Pemecahan masalah (trouble shooting) kerusakan alat
Dalam melakukan pemeriksaan seringkali terjadi suatu ketidak cocokan hasil,
malfungsi alat ataupun kondisi yang tidak kita inginkan yang mungkin

11
 disebabkan oleh karena adanya gangguan pada peralatan. Untuk itu perlu
adanya pemecahan masalah (trouble shooting).
Pemecahan masalah (trouble shooting) adalah proses atau kegiatan untuk
mencari penyebab terjadinya penampilan alat yang tidak memuaskan, dan
memilih cara penanganan yang benar untuk mengatasinya. Makin canggih
suatu alat, akan makin kompleks permasalahan yang mungkin terjadi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan bila terjadi permasalahan pada peralatan:
a. Tetaplah tenang dan berpikirlah dengan jernih.
b. Pastikan masalahnya. Jangan membuat asumsi tentang kemungkinan
permasalahan.
c. Jika penanganan sederhana gagal, minta bantuan supervisor/atasan atau
hubungi agen untuk menanyakan masalah tersebut.
d. Tempelkan label bahwa alat rusak.
e. Catatlah semua tindakan/upaya perbaikan pada catatan khusus.
6. Kalibrasi peralatan
Kalibrasi peralatan sangat diperlukan untuk mendapatkan hasil pemeriksaan
Laboratorium dan Bank Darah yang terpercaya menjamin penampilan hasil
pemeriksaan.
Kalibrasi peralatan dilakukan pada saat awal, ketika alat baru di install dan
diuji fungsi, dan selanjutnya wajib dilakukan secara berkala sekurang-
kurangnya satu kali dalam satu tahun, atau sesuai dengan pedoman pabrikan
prasarana dan alat kesehatan serta ketentuan peraturan perundang-undangan
sesuai instruksi pabrik.
Kalibrasi peralatan dapat dilakukan oleh teknisi penjual alat, petugas
Laboratorium dan Bank Darah yang memiliki kompetensi dan pernah dilatih,
atau oleh institusi yang berwenang.
Kalibrasi serta fungsi peralatan dan sistem analitik secara berkala harus
dipantau dan dibuktikan memenuhi syarat/sesuai standar Laboratorium dan
Bank Darah harus mempunyai dokumentasi untuk pemeliharaan, tindakan
pencegahan sesuai rekomendasi pabrik pembuat. Semua Instruksi pabrik
untuk penggunaan dan pemeliharaan alat harus sepenuhnya dipenuhi.
7. Penanggungjawab alat
Berbagai jenis alat yang digunakan di Laboratorium dan Bank Darah
mempunyai cara operasional dan pemeliharaan yang berbeda satu dengan
lainnya, dan biasanya digunakan oleh lebih dari 1 orang. Walaupun pihak

12
distributor alat menyediakan teknisi untuk perbaikan apabila terjadi
kerusakan, namun untuk pemeliharaan alat harus dilakukan sendiri oleh pihak
Laboratorium dan Bank Darah. Oleh karena itu harus ditentukan seorang
petugas yang bertanggung jawab atas kegiatan pemeliharaan dan operasional
dengan pemantauan dan perbaikan.
Peralatan Laboratorium dan Bank Darah di Rumah Sakit Kristen Mojowarno
sebagai berikut :
NO JENIS KELENGKAPAN JUMLAH / KETERANGAN
1 Blood cell counter 1
2 Bunsen Burner 1
3 Differensial cell counter 1
4 Electrolyte Analyzer 1
5 Gelas pengaduk 2
6 Incubator 1
7 Kaca objek Ada sesuai kebutuhan
8 Kaca penutup Ada sesuai kebutuhan
9 Kapiler Hematokrit Ada sesuai kebutuhan
10 Koagulometer 1
11 Lancet / Autoklik Ada sesuai kebutuhan
12 Loop ose 3
13 Mikroskop binokuler 3
14 Mikropipet 10
15 Peralatan gelas Ada sesuai kebutuhan
16 Rak pengecatan 1
17 Rak tabung reaksi 6
18 Refrigerator 4
19 Rotator 2
20 Sentrifuse Elektrik 6
21 Sentrifuse Hematokrit 1
22 Semprit jarum Ada sesuai kebutuhan
23 Fotometer 1
24 Pengering 2
25 Stopwatch 3
26 Tabung reaksi Ada sesuai kebutuhan
27 Tabung sentrifus Ada sesuai kebutuhan
28 Tempat tidur pasien 1
29 Termometer (-10) – 100˚C 5
30 Timer 5
31 Tips Pipet Ada sesuai kebutuhan
32 Torniquet Ada sesuai kebutuhan
33 Penangas Air (Waterbath) 1
34 Pipet Westergreen Ada sesuai kebutuhan
Cool Box dengan fasilitas 2-5 kantong
35 Ada sesuai kebutuhan
darah
36 Set Alat Uji Silang Serasi Ada sesuai kebutuhan

13
Standar Linen Laboratorium dan Bank Darah
No. Nama Barang Jumlah / Keterangan
1 Sprei Ada sesuai kebutuhan
2 Sarung bantal Ada sesuai kebutuhan
3 Selimut Ada sesuai kebutuhan
4 Korden sekat dari plastik -
5 Handuk cuci tangan 100

Standar Alat Pencatatan dan Pelaporan di Laboratorium dan Bank

Darah
No. Nama barang Jumlah / Keterangan
1 Komputer 2
2 Buku hasil pemeriksaan cito/segera 1
3 Buku hasil pemeriksaan nilai kritis 1
4 Buku operan jaga 1
5 Buku penerimaan spesimen 1
6 Buku hasil pemeriksaan rawat jalan 1
7 Buku hasil pemeriksaan rawat inap 1
8 Printer 3
9 Buku penerimaan PA dan rujukan 1
10 Buku pengiriman hasil PA dan rujukan 1
11 Ekspedisi pengambilan darah BDRS 1
12 Buku maintenance alat 1
13 Buku register PA dan rujukan 1

14
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. PENDAFTARAN DAN PENCATATAN

Pencatatan dan pelaporan kegiatan Laboratorium dan Bank Darah diperlukan
dalam perencanaan, pemantauan dan evaluasi serta pengambilan keputusan untuk
peningkatan pelayanan laboratorim. Untuk itu kegiatan ini harus dilakukan secara
cermat dan teliti, karena kesalahan dalam pencatatan dan pelaporan akan
mengakibatkan kesalahan dalam menetapkan tindakan.
1. Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium harus memuat informasi yang
cukup untuk mengidentifikasi pasien maupun pemohon yang berwenang,
disertai data klinis yang mendukung. Formulir permintaan setidaknya harus
mencantumkan hal – hal sebagai berikut :
a. No. RM,
b. Nama pasien,
c. Tanggal lahir pasien,
d. Ruang rawat pasien,
e. No. Telp. pasien,
f. Keterangan klinik,
g. Sampel, diisi jenis sampel pasien
h. Tanggal, diisi tanggal pengambilan sampel
i. No. Lab, diisi nomer urut input sesuai data komputer laboratorium
j. Dokter, diisi nama dokter yang meminta pemeriksaan
k. Alamat, diisi alamat pasien
l. Jam pengambilan, diisi oleh petugas laboratorium
m. Jam penerimaan, diisi oleh petugas laboratorium
n. Jam pemeriksaan, diisi oleh petugas laboratorium
2. Buku Register Penerimaan Spesimen
Buku register ini berisi data pasien, waktu pengambilan, waktu selesai dan
jenis pemeriksaan.
3. Alur pelayanan Unit Laboratorium dan Bank Darah
a. Pasien Rawat Jalan
1) Pasien daftar ke TPP Rekam Redik

15
 2) Pasien ke poliklinik / IGD
3) Di Poliklinik / IGD dibuatkan formulir
4) Permintaan pemeriksaan laboratorium oleh dokter
5) Pasien diambil sampelnya untuk dilakukan pemeriksaan
laboratorium
6) Hasil pemeriksaan diserahkan ke perawat Poliklinik / IGD oleh
perawat diserahkan ke dokter
b. Pasien Rujukan
1) Pasien membawa surat rujukan
2) Pasien mendaftar ke TPP Rekam Medik
3) Pasien menuju Unit Laboratorium dan Bank Darah
4) Pasien diambil sampelnya untuk dianalisa
5) Hasil 1 dimasukkan DRM pasien
6) Hasil 1 dan kwitansi diserahkan ke kasir rawat jalan
7) Pasien diantar ke kasir untuk membayar
8) DRM pasien dikembalikan ke unit rekam medik oleh petugas
laboratorium
c. Pasien Rawat Inap
1) Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dari ruang rawat
inap dikirim ke Unit Laboratorium & BDRS
2) Permintaan laboratorium
3) Petugas laboratorium sampling ke ruang rawat inap
4) Sampel oleh petugas laboratorium dibawa ke laboratorium
menggunakan kotak kontainer
5) Hasil pemeriksaan diserahkan ke petugas rawat inap yang meminta

B. PERSIAPAN PASIEN
1. Persiapan pasien untuk pengambilan spesimen pada keadaan basal:
a. Untuk pemeriksaan tertentu pasien harus puasa selama 8 – 12 jam
sebelum diambil darah ( lihat tabel 1).
b. Pengambilan spesimen sebaiknya pagi hari antara pukul 07.00 – 09.00.
Tabel 1. Pemeriksaan yang perlu puasa
JENIS PEMERIKSAAN WAKTU PUASA
Glukosa 10 – 12 jam
TTG (Tes Toleransi Glukosa) 10 – 12 jam
Glukosa kurva harian 10 – 12 jam
Trigliserida 12 jam

16
 Asam Urat 10 – 12 jam
VMA 10 – 12 jam
Renin (PRA) 10 – 12 jam
Insulin 8 jam
C. Peptide 8 jam
Gastrin 12 jam
Aldosteron 12 jam
Homocystein 12 jam
Lp(a) 12 jam
PTH Intact 12 jam
Apo A1 Dianjurkan 12 jam
Apo B Dianjurkan 12 jam

c. Menghindari obat-obatan sebelum spesimen diambil

Apabila pemberian obat tidak memungkinkan dihentikan, harus
diinformasikan ke petugas. Misalkan pemeriksaan gula darah 2 jpp
pasien minum obat diabetes.( lihat tabel 2)
Tabel 2. Pengaruh obat dan pemeriksaan Laboratorium
JENIS OBAT PEMERIKSAAN YANG DIPENGARUHI
Hampir seluruh hasil pemeriksaan substrat dan enzim dalam
darah akan meningkat karena terjadi hemokonsentrasi, terutama
Diuretik
pemeriksaan Hb, Hitung sel darah, Hematokrit, Elektrolit
Pada urin akan terjadi pengenceran
Cafein Sama dengan diuretik
Glukosa darah
Thiazid Tes toleransi glukosa
Ureum darah
Pil KB LED
(Hormon) Kadar hormon
Morfin Enzim hati (GOT,GPT)
Phenobarbital GGT
Efedrin Amphetamin dan metamphetamin
Asetosal Uji hemostasis
Vit C Analisis kimia urine
Obat Glukosa darah
antidiabetik Glukosa urine
Hitung eosinofil
Kortikosteroid
Tes Toleransi Glukosa

d. Menghindari aktifitas fisik sebelum diambil sampel

e. Memperhatikan efek postur dan variasi diurnal.
f. Ras
Jumlah leukosit orang kulit hitam Amerika lebih rendah daripada orang
kulit putihnya. Demikian juga dengan aktivitas CK. Keadaan serupa
dijumpai pada ras bangsa lain seperti perbedaan aktivitas amilase, kadar
vitamin B12 dan lipoprotein.

17
 g. Jenis Kelamin (gender)
Berbagai kadar dan aktivitas zat dipengaruhi oleh jenis kelamin. Kadar
besi serum dan kadar Hb berbeda pada wanita dan pria dewasa.
Perbedaan ini akan menjadi tidak bermakna lagi setelah umur lebih dari
65 tahun. Perbedaan akibat gender lainnya adalah aktivitas CK dan
kreatinin. Perbedaan ini lebih disebabkan karena massa otot pria relatif
lebih besar daripada wanita. Sebaliknya kadar hormon seks wanita,
prolaktin dan kolesterol-HDL akan dijumpai lebih tinggi pada wanita
daripada pria.
h. Kehamilan
Bila pemeriksaan dilakukan pada pasien hamil, sewaktu interpretasi hasil
perlu mempertimbangkan masa kehamilan wanita tersebut. Pada
Kehamilan akan terjadi hemodilusi (pengenceran darah) yang dimulai
pada minggu ke-10 kehamilan dan terus meningkat sampai minggu ke-35
kehamilan. Volume urin akan meningkat 25% pada trimester ke-3.
Selama kehamilan akan terjadi perubahan kadar hormone kelenjar tiroid,
elektrolit, besi, dan ferritin, protein total dan albumin, lemak, aktivitas
fosfatase alkali dan faktor koagulasi serta laju endap darah.
Penyebab perubahan tersebut dapat disebabkan karena induksi oleh
kehamilan, peningkatan protein transport, hemodilusi, volume tubuh
yang meningkat, defisiensi relatif karena peningkatan kebutuhan atau
peningkatan protein fase akut.
i. Pemberian penjelasan
Pemberian penjelasan pada pasien sebelum pengambilan spesimen,
mengenai prosedur yang akan dilakukan, dan meminta persetujuan
pasien. Untuk pemeriksaan tertentu harus tertulis dalam bentuk informed
concern.

C. PERSIAPAN PENGAMBILAN SPESIMEN

1. Spesimen infeksius
Semua spesimen Laboratorium dan Bank Darah harus dianggap sebagai
spesimen infeksius.
Spesimen laboratorium yang berasal dari manusia dapat berupa :
a. Serum
b. Plasma

18
 c. Darah (whole blood)
d. Urin
e. Tinja
f. Sputum
g. Cairan otak
h. Bilasan lambung
i. Apus tenggorok
j. Swab rektum
k. Sekret
1) Uretra
2) Telinga
3) Hidung
4) Mata
5) Vagina
l. Sperma
m. Pus
n. Cairan pleura
o. Cairan asites
2. Pengambilan spesimen
a. Peralatan
Secara umum peralatan yang digunakan harus memenuhi syarat-syarat :
1) Bersih
2) Kering
3) Tidak mengandung bahan kimia atau deterjen
4) Terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat zat yang ada pada
spesimen
5) Mudah dicuci dari bekas spesimen sebelumnya
6) Pengambilan spesimen untuk pemeriksaan biakan harus menggunakan
wadah yang steril. Pengambilan spesimen yang bersifat invasif harus
menggunakan peralatan yang steril dan sekali pakai buang.
b. Wadah
Wadah spesimen harus memenuhi syarat :
1) Terbuat dari gelas atau plastik. Untuk spesimen darah wadah harus
terbuat dari gelas.
2) Tidak bocor atau tidak merembes

19
 3) Harus dapat ditutup rapat dengan tutup berulir
4) Besar wadah disesuaikan dengan volume spesimen
5) Bersih
6) Kering
7) Tidak mempengaruhi sifat zat zat dalam spesimen
8) Tidak mengandung bahan kimia dan deterjen
9) Untuk pemeriksaan zat dalam spesimen yang mudah rusak atau terurai
karena pengaruh sinar matahari, maka perlu digunakan botol berwarna
coklat
10) Untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan kuman wadah harus
steril.
c. Pengawet
Pengawet adalah zat kimia yang ditambahkan kedalam sampel agar analit
yang akan diperiksa dapat dipertahankan kondisi dan jumlahnya untuk
kurun waktu tertentu.
Antikoagulan adalah zat kimia yang digunakan untuk mencegah sampel
darah membeku. Beberapa spesimen memerlukan bahan tambahan
berupa bahan pengawet atau antikoagulan. Kesalahan dalam pemberian
bahan tambahan tersebut dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan. Bahan
tambahan yang dipakai harus memenuhi persyaratan yaitu tidak
mengganggu atau mengubah kadar zat yang akan diperiksa(tabel 3).
d. Waktu
Pada umumnya pengambilan spesimen dilakukan pada pagi hari,
terutama untuk pemeriksaan kimia klinik, hematologi, imunologi karena
umumnya nilai normal ditetapkan pada keadaan basal. Namun ada
beberapa pemeriksaan yang waktu pengambilan spesimennya harus
disesuaikan dengan perjalanan penyakit dan fluktuasi harian, misalnya :
1) Demam tifoid, untuk biakan paling baik bila dilakukan pada minggu 1
atau 2 sakit, sedangkan biakan urin atau tinja dilakukan pada minggu
2 atau 3.
2) Widal, dilakukan pada fase akut dan fase konvalesen.
a) Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan, sebaiknya spesimen
diambil sebelum pemberian antibiotika

20
 b) Gonorrhoe, untuk menemukan kuman GO, pengambilan sekret
uretra sebaiknya dilakukan 2 jam setelah buang air kecil yang
terakhir
c) Mikrofilaria, untuk menemukan parasit ini maka pengambilan
darah sebaiknya dilakukan pada waktu senja dan menjelang
tengah malam.
e. Lokasi
Sebelum mengambil spesimen, harus ditetapkan terlebih dahulu lokasi
pengambilan yang tepat sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta.
f. Volume
Volume spesimen yang diambil harus mencukupi kebutuhan pemeriksaan
Laboratorium dan Bank Darah yang diminta atau dapat mewakili obyek
yang diperiksa.
Tabel 3. Beberapa spesimen dengan jenis antikoagulan/pengawet dan
wadah yang dipakai untuk pemeriksaan Laboratorium dengan
stabilitasnya
Jenis Spesimen Antikoagulan
Wadah Stabilitas
Pemeriksaan Jenis Jumlah /Pengawet
HEMATOLOGI
K2/K3-EDTA 1 - Suhu kamar (6
Hematokrit Darah 2 ml G/P
1,5 mg/ml darah jam)
LED K2/K3-EDTA 1 - Suhu kamar (2
Darah 2 ml G/P
Westergreen 1,5 mg/ml darah jam)
K2/K3-EDTA 1 - Suhu kamar (2
Lekosit Darah 2 ml G/P
1,5 mg/ml darah jam)
20-25°C
Hemostasis (PT, Sitrat 3,8%, 1:9
Darah P (4 jam)
APTT) darah

Suhu kamar (2
Hitung jumlah K2/K3-EDTA 1 -
Darah 2 ml G/P jam)
retikulosit 1,5 mg/ml darah

K2/K3-EDTA 1 - Suhu kamar (2

Trombosit Darah 2 ml G/P
1,5 mg/ml darah jam)
Masa
perdarahan,
Darah - G/P Segera
masa
pembekuan
KIMIA KLINIK
20-25°C
(3 hari)
Darah 2 ml Na F-Oksalat 4,5 4°C (7 hari)
Gula darah mg/ml darah G/P -20°C
Serum 2 ml - (3 bulan)
2-8°C
(12 jam)

21
 20-25°C
(6 hari)
Kolesterol Serum 1 ml - G/P 4°C (6 hari)
-20°C
(6 bulan)
Bilirubin Serum 1 ml - G/P Segera mungkin
20-25°C
(5 hari)
Amilase Serum 1 ml - G/P 4°C (5 hari)
-20°C
(7 hari)
20-25°C
(5 hari)
Asam urat Serum 1 ml - G/P 4°C (5 hari)
-20°C
(6 bulan)
20-25°C
(24 jam)
Lipase Serum 1 ml - G/P 4°C (6 hari)
-20°C
(3 tahun)
20-25°C
(6 hari)
Protein total Serum 1 ml - G/P 4°C (6 hari)
-20°C
(10 hari)
20-25°C
Na, K, Cl Serum 1 ml - G/P (14 hari)
4°C (14 hari)
20-25°C
(7 hari)
Alkali
Serum 1 ml - G/P 4°C (7 hari)
Phospatase
-20°C
(7 hari)
20-25°C
Kalsium Serum 1 ml - G/P (10 hari)
4°C (10 hari)
4°C (24 jam)
Kreatinin Serum 1 ml - G/P -20°C
(8 bulan)
20-25°C
(7 hari)
GGT Serum 1 ml - G/P 4°C (7 hari)
-20°C
(7 hari)
20-25°C
(3 hari)
GOT Serum 1 ml - G/P 4°C (3 hari)
-20°C
(7 hari)
20-25°C
(3 hari)
GPT Serum 1 ml - G/P 4°C (3 hari)
-20°C
(7 hari)

22
 SEROLOGI
Widal serum 2 ml - G/P 2-8°C
Treponema, (2-3 hari)
-
VDRL serum 2 ml G/P Freezer
HBsAg serum 2 ml - G/P (1 bulan)
- Deep Freezer
Anti HBs serum 2 ml G/P
dengan plastik-
Anti HIV serum 2 ml - G/P 20°C (6 bulan)
TOKSIKOLOGI
Napza, Toksin, Darah 10 Darah Na sitrat 1 %
Urine suhu
Pestisida, Darah ml, Urine G tutup
kamar, segera
Logam berat urine 50 ml ulir
URINALISIS
Urine 24 jam Urine Toluen 2-5 ml/urine G/P
20-25°C
Protein kuantitif -
Urine 5 ml P (4 hari)
20-25°C
Reduksi - (secepatnya)
Urine 5 ml P 4°C (24 jam)
Suhu kamar (1
jam)
Urine rutin - G/P
Urine 4-8°C
pagi 15 ml (1 hari)
Suhu kamar (1
Sedimen urine Urine - G/P jam)
pagi 10 ml 4-8°C
Suhu kamar
Tes kehamilan Urine - G/P (segera)
pagi 5 ml 4-8°C (2 hari)
PARASITOLOGI & MIKROBIOLOGI
Malaria - G Secepatnya
Darah segar
Na2EDTA 1-1,5
Mikrofilaria Darah segar/ G Secepatnya
mg/ml darah
EDTA
Sekrit vag /
Langsung
Trichomonas uretra -
dikerjakan

Sekrit vagina Langsung

Candida -
dikerjakan

Keterangan:
P : Plastik (poly etylene atau sederajat)
G : Gelas
T : Tabung reaksi

j. Teknik
Pengambilan spesimen harus dilaksanakan dengan cara yang benar, agar
spesimen tersebut mewakili keadaan yang sebenarnya

23
1) Darah diambil sesuai tujuan pemeriksaan (dengan atau tanpa
antikoagulan)
2) Urin
a) Pada wanita
Pada pengambilan spesimen urin porsi tengah yang dilakukan
oleh penderita sendiri, sebelumnya harus diberikan penjelasan
sebagai berikut:
(1) Penderita harus mencuci tangan memakai sabun kemudian
dikeringkan dengan handuk.
(2) Tanggalkan pakaian dalam, lebarkan labia dengan satu
tangan.
(3) Bersihkan labia dan vulva menggunakan kasa steril dengan
arah dari depan ke belakang.
(4) Bilas dengan air hangat dan keringkan dengan kasa steril
yang lain,
(5) Selama proses ini berlangsung, keluarkan urin, aliran urin
yang pertama keluar dibuang. Aliran urin selanjutnya
ditampung dalam wadah yang sudah disediakan.
(6) Hindari urin mengenai lapisan tepi wadah.
(7) Pengumpulan urin selesai sebelum aliran urin habis.
(8) Wadah ditutup rapat dan segera dikirimkan ke laboratorium.
b) Pada laki-laki
(1) Penderita harus mencuci tangan memakai sabun.
(2) Jika tidak disunat tarik kulit preputium ke belakang,
keluarkan urin, aliran yang pertama keluar dibuang, aliran
urin selanjutnya ditampung dalam wadah yang sudah
disediakan. Hindari urin mengenai lapisan tepi wadah.
Pengumpulan urin selesai sebelum aliran urin habis.
(3) Wadah ditutup rapat dan segera dikirim ke laboratorium.
c) Pada bayi dan anak-anak
(1) Penderita sebelumnya diberi minum untuk memudahkan
buang air kecil.
(2) Bersihkan alat genital seperti yang telah diterangkan di atas.
(3) Pengambilan urin dilakukan dengan cara:
(a) Anak duduk di pangkuan perawat.

24
 (b) Pengaruhi anak untuk mengeluarkan urin, tampung urin
dalam wadah atau kantung plastik steril.
(c) Bayi dipasang kantung penampung urin pada alat genital.
d) Urin Kateter
(1) Lakukan disinfeksi dengan alkohol 70 % pada bagian selang
kateter yang terbuat dari karet (jangan bagian yang terbuat
dari plastik).
(2) Aspirasi urin dengan menggunakan samprit sebanyak kurang
lebih 10 ml.
(3) Masukkan ke dalam wadah steril dan tutup rapat.
(4) Kirimkan segera ke laboratorium.
Catatan: untuk pemeriksaan narkoba urin pengambilan
sampel harus disaksikan oleh petugas sesuai jenis kelamin.
3) Tinja
Tinja untuk pemeriksaan sebaiknya yang berasal dari defekasi spontan
(tanpa bantuan obat pencahar), jika pemeriksaan sangat diperlukan,
dapat pula sampel tinja diambil dari rektum dengan cara colok dubur.
4) Dahak
Pasien diberi penjelasan mengenai pemeriksaan dan tindakan yang
akan dilakukan, dan dijelaskan perbedaan dahak dengan ludah.
Bila pasien mengalami kesulitan mengeluarkan dahak, pada malam
hari sebelumnya diminta minum teh manis atau diberi obat gliseril
guayakolat 200 mg.
a) Sebelum pengambilan spesimen, pasien diminta untuk berkumur
dengan air.
b) Bila memakai gigi palsu, sebaiknya dilepas.
c) Pasien berdiri tegak atau duduk tegak
Pasien diminta untuk menarik nafas dalam, 2-3 kali kemudian
keluarkan nafas bersamaan dengan batuk yang kuat dan berulang
kali sampai sputum keluar.
d) Dahak yang dikeluarkan langsung ditampung di dalam wadah,
dengan cara mendekatkan wadah ke mulut. Amati keadaan dahak.
Dahak yang berkualitas baik akan tampak kental purulen dengan
volume cukup (3-5 ml).
e) Tutup wadah dan segera kirim ke Laboratorium dan Bank Darah.

25
5) Sekret Uretra
a) Pasien diberi penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan.
b) Petugas mengenakan sarung tangan.
c) Bagi yang tidak disirkumsisi, preputium ditarik ke arah pangkal.
d) Bersihkan sekitar lubang kemaluan dengan NaCI fisiologis steril,
kemudian sekret dikeluarkan dengan menekan atau mengurut
uretra dari pangkal ke ujung.
e) Sekret yang keluar diambil dengan lidi kapas steril atau sengkelit.
f) Apabila tidak ada sekret yang keluar atau terlalu sedikit,
masukkan sengkelit atau lidi kapas steril berpenampang 2 mm
kedalam uretra sedalam kira-kira 2-3 cm sambil diputar searah
jarum jam, kemudian ditarik keluar.
g) Sekret diambil 2 kali yaitu untuk pemeriksaan mikroskopik dan
untuk biakan.
6) Sekret Endoservik
a) Pasien diberi penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan
b) Pasien berbaring telentang di atas kursi obstetrik dengan kedua
lutut diletakkan pada penyangganya.
c) Petugas mengenakan sarung tangan.
d) Spekulum dibasahi dengan air hangat kemudian masukkan ke
dalam vagina.
e) Masukkan lidi kapas steril ke dalam canalis cervicalis sedalam 2-
3 cm, putar searah jarum jam dan diamkan selama 5-10 detik
supaya sekret terserap oleh kapas kemudian keluarkan lidi kapas
tanpa menyentuh spekulum.
f) Sekret diambil 2 kali yaitu untuk pemeriksaan mikroskopik dan
untuk biakan.
g) Spekulum yang habis dipakai direndam dalam larutan hipoklorit
0,1%.
h) Apabila selaput dara masih utuh, tidak dilakukan pengambilan
sekret endoservik.
7) Sekret Vagina
Pengambilan bahan pemeriksaan sama dengan sekret endoservik
hanya dilakukan pada fornix posterior.

26
8) Swab rektum
a) Pasien diberi penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan.
b) Pasien dalam posisi menungging.
c) Petugas mengenakan sarung tangan.
d) Masukkan lidi kapas steril sedalam 3 cm ke dalam saluran anal,
putar beberapa detik untuk mendapatkan sekret dari crypta di
dalam lingkaran anal.
9) Swab Orofaring
Sekret diambil dari tonsil atau bagian posterior faring.
10) Pus dari luka purulen/ulcus
a) Pasien diberi penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan.
b) Bersihkan luka dengan kain kasa yang telah dibasahi dengan
NaCI fisiologis sebanyak 3 kali untuk menghilangkan kotoran dan
lapisan eksudat yang mengering.
c) Tanpa menyentuh bagian kapas buka kapas lidi dari
pembungkusnya kemudian usapkan bagian kapasnya pada
luka/ulcus tanpa menyentuh bagian tepi luka/ulcus. Lakukan
sebanyak 2 kali dengan menggunakan 2 kapas lidi.
d) Kapas lidi dapat langsung diinokulasikan pada agar, atau dapat
pula dimasukkan ke dalam tabung media transpor.
e) Patahkan tangkai lidi yang berada di luar tabung.
f) Tutup tabung dengan erat.
g) Cantumkan identitas dengan jelas pada tabung dan gunakan surat
pengantar ke laboratorium.
11) Pus dari Abses
a) Pasien diberi penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan.
b) Lakukan tindakan disinfeksi dengan povidone iodine 10% di atas
abses atau bagian yang akan ditusuk/diinsisi. Bersihkan sisa
povidone iodine dengan kapas alkohol 70%.
c) Tusukkan jarum dan hisap dengan semprit steril cairan eksudat
atau pus.
d) Cabut jarum, dan tutup dengan kapas steril.
e) Teteskan cairan aspirasi eksudat/pus pada lidi kapas steril.
f) Kapas lidi dapat langsung diinokulasikan pada agar, atau dapat
pula dimasukkan ke dalam media transpor. Sisa eksudat/pus pada

27
 semprit dapat dimasukkan dalam wadah steril dan dikirim ke
laboratorium.
g) Rendam sisa semprit yang tidak terpakai lagi dalam larutan
Natrium hipoklorit 0,1% selama 30 menit lalu diautoklaf.
(1) Dapat juga dilakukan incisi pada abses dan dengan kapas lidi
steril usapkan bagian dasar abses.
(2) Kapas lidi dapat langsung diinokulasikan pada agar, atau
dapat pula dimasukkan dalam media transpor.
12) SwabNasofaring(Hidung)
a) Penderita duduk (kalau anak-anak dipangku).
b) Petugas berdiri di samping penderita.
c) Kepala ditegakkan dan tangan petugas memegang bagian
belakang kepala penderita.
d) Masukkan lidi dacron ke dalam rongga hidung. Posisi lidi tegak
lurus.
(1) Panjang lidi yang masuk kira-kira ½ jarak ujung hidung
sampai telinga.
(2) Masukkan sampai menyentuh dinding belakang nasofaring,
kemudian tarik keluar.
e) Masukkan lidi dacron kedalam media transpor atau langsung
tanam pada media isolasi (Agar Darah, Agar Thayer Martin, Agar
Cystin Tellurite) dan dibuat sediaan.
13) Swab Tenggorok
a) Penderita duduk (kalau anak-anak dipangku).
b) Penderita diminta membuka mulut.
c) Lidah ditekan dengan spatel lidah.
d) Masukkan lidi kapas yang sudah dibasahi dengan saline steril
hingga menyentuh dinding belakang faring,
e) Usap ke kiri dan kanan dinding belakang faring dan tonsil lalu
tarik keluar dengan hati-hati tanpa menyentuh bagian mulut yang
lain.
f) Masukkan lidi kapas ke dalam media transpor atau langsung
tanam pada media isolasi (Agar Darah, Agar Thayer Martin, Agar
Cystin Tellurite) dan dibuat sediaan.

28
D. PENGOLAHAN SPESIMEN
1. Darah (Whole Blood)
Darah yang diperoleh ditampung dalam tabung yang telah berisi antikoagulan
yang sesuai, kemudian dihomogenkan dengan cara membolak-balik tabung
kira-kira 8-12 kali secara perlahan-lahan dan merata.
2. Serum
a. Biarkan darah membeku terlebih dahulu pada suhu kamar selama 20-30
menit, kemudian disentrifus 3000 rpm selama 5-15 menit.
b. Pemisahan serum dilakukan paling lambat dalam waktu 2 jam setelah
pengambilan spesimen.
c. Serum yang memenuhi syarat harus tidak kelihatan merah (lisis) dan
keruh (lipemik).
3. Plasma
a. Kocok darah EDTA atau darah sitrat dengan segera secara pelan-pelan.
b. Pemisahan plasma dilakukan dalam waktu 2 jam setelah pengambilan
spesimen.
c. Plasma yang memenuhi syarat harus tidak kelihatan merah (lisis) dan
keruh (lipemik).
4. Urin
Untuk uji carik celup, urin tidak perlu ada perlakuan khusus, kecuali
pemeriksaan harus segera dilakukan sebelum 1 jam, sedangkan untuk
pemeriksaan sedimen harus dilakukan pengolahan terlebih dahulu dengan
cara:
a. Wadah urin digoyangkan agar memperoleh sampel yang tercampur
(homogen).
b. Masukkan ±15 ml urin ke dalam tabung sentrifus.
c. Putar urin selama 5 menit pada 1500-2000 rpm.
d. Buang supernatannya, sisakan ± 1 ml, kocok tabung untuk
meresuspensikan sedimen.
e. Tuang sedimen pada obyek glass bersih dan kering, tutup dengan cover
glass.
f. Periksa di bawah mikroskup.
5. Dahak untuk pemeriksaan khusus
a. Masukkan dahak ke dalam tabung steril yang berisi NaOH 4 % sama
banyak.

29
 b. Kocok dengan baik.
c. Inkubasi pada suhu kamar (25-30°C) selama 15-20 menit dengan
pengocokan teratur tiap 5 menit.
d. Sentrifus tabung dengan kecepatan tinggi selama 8-10 menit.
e. Buang supernatan ke dalam larutan lysol.
f. Ambil endapannya untuk dilakukan pemeriksaan.

E. PENYIMPANAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN

1. Penyimpanan
Spesimen yang sudah diambil harus segera diperiksa, karena stabilitas
spesimen dapat berubah.
Faktor-faktor yang mempengaruhi stabilitas spesimen antara lain:
a. Terjadi kontaminasi oleh kuman dan bahan kimia.
b. Terjadi metabolisme oleh sel-sel hidup pada spesimen.
c. Terjadi penguapan.
d. Pengaruh suhu.
e. Terkena paparan sinar matahari.
Beberapa spesimen yang tidak langsung diperiksa dapat disimpan dengan
memperhatikan jenis pemeriksaan yang akan diperiksa. Persyaratan
penyimpanan beberapa spesimen untuk beberapa pemeriksaan Laboratorium
dan Bank Darah harus memperhatikan jenis spesimen, antikoagulan/pengawet
dan wadah serta stabilitasnya. (lihat pada tabel 3).
Beberapa cara penyimpanan spesimen:
a. Disimpan pada suhu kamar.
b. Disimpan dalam lemari es dengan suhu 2 - 8°C.
c. Dibekukan suhu -20°C, -70°C atau -120°C (jangan sampai terjadi beku
ulang).
d. Dapat diberikan bahan pengawet.
e. Penyimpanan spesimen darah sebaiknya dalam bentuk serum atau lisat.
2. Pengiriman
Spesimen yang akan dikirim ke Laboratorium lain dan UTD/PMI (dirujuk),
sebaiknya dikirim dalam bentuk yang relatif stabil.
Untuk itu perlu diperhatikan persyaratan pengiriman spesimen antara lain:
a. Waktu pengiriman jangan melampaui masa stabilitas spesimen.
b. Tidak terkena sinar matahari langsung.

30
 c. Kemasan harus memenuhi syarat keamanan kerja Unit Laboratorium dan
Bank Darah termasuk pemberian label yang bertuliskan "Bahan
Berbahaya (Bahan Infeksius)" untuk spesimen pemeriksaan laboratorium
klinik.
d. Suhu pengiriman harus memenuhi syarat.
e. Penggunaan media transport untuk pemeriksaan mikrobiologi.

F. PEMERIKSAN LABORATORIUM
1. Pemilihan Metode Pemeriksaan
a. Beberapa faktor yang menjadi pertimbangan dalam memilih metode
yaitu:
Tujuan melakukan suatu pemeriksaan antara lain untuk uji saring,
diagnostik dan evaluasi hasil pengobatan serta surveilans.
Tiap tujuan pemeriksaan memerlukan sensitivitas dan spesifisitas yang
berbeda-beda, sehingga perlu dipilih metode yang sesuai karena setiap
metode mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda-beda pula.
1) Sensitivitas
Dikenal sensitivitas klinis dan sensitivitas analitik.
Sensitivitas klinik adalah persentase hasil positif sejati di antara
pasien-pasien yang berpenyakit.
Sensitivitas klinis = Positivitas di antara yang berpenyakit
Positif sejati
--------------------------------------x 100%
Positif sejati + Negatif palsu
Sensitivitas yang baik adalah yang mendekati 100%.
Sensitivitas analitik sering kali diartikan sebagai batas deteksi, yaitu
kadar terendah dari suatu analit yang dapat dideteksi oleh suatu
metode.
Pemeriksaan dengan sensitivitas tinggi terutama dipersyaratkan pada
pemeriksaan untuk tujuan skrining.
2) Spesifisitas
Dikenai spesifisitas klinis dan spesifisitas analitik.
Spesifisitas klinis adalah persentase hasil negatif sejati di antara
pasien-pasien yang sehat.
Spesifisitas klinis = Negativitas di antara yang sehat

31
 Negatif sejati
--------------------------------------x 100 %
Negatif sejati + Positif palsu
Spesifisitas yang baik adalah yang mendekati 100%.
Spesifisitas analitik berkaitan dengan kemampuan dan akurasi suatu
metode untuk memeriksa suatu analit tanpa dipengaruhi zat-zat lain.
Sensitivitas 100% jarang diikuti dengan Spesifisitas 100% dan
sebaliknya.
Metode yang baik adalah metode yang memberikan sensitivitas dan
spesifisitas setinggi mungkin.
Tidak ada satupun metode yang bebas dari positif palsu atau negatif
palsu.
Sensitivitas 100% jarang diikuti dengan spesifisitas 100% dan
sebaliknya. Metode yang baik adalah metode yang memberikan
sensitivitas adan spesifisitas setinggi mungkin. Tidak ada satupun
metode yang bebas dari positif palsu dan negatif palsu.
2. Kecepatan Hasil Pemeriksaan yang Diinginkan
a. Mengingat hasil pemeriksaan Laboratorium sangat diperlukan dalam
pengambilan keputusan, maka waktu pemeriksaan yang diperlukan
sampai diperolehnya hasil untuk berbagai metode perlu menjadi
pertimbangan.
b. Misalnya : pasien IGD memerlukan metode pemeriksaan yang dapat
memberikan hasil cepat untuk keperluan diagnostik dan pengobatan.
3. Rekomendasi Resmi
Berbagai metode pemeriksaan laboratorium dapat dipilih berdasarkan
rekomendasi dari suatu lembaga/badan yang diakui atau organisasi profesi,
antara lain :
a. WHO (World Health Organization)
b. IFCC (International Federation of Clinical Chemistry)
c. NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards)
d. ICSH (International Committee for Standarisation in Hematology)
4. Evaluasi
Metode yang telah digunakan perlu dikaji ulang secara periodic mengingat:
a. Ilmu pengetahuan dan teknologi mengalami perkembangan dari waktu ke
waktu

32
 b. Untuk memastikan bahwa metode tersebut masih tetap memiliki makna
klinis sebagaimana yang dibutuhkan
5. Bakuan Mutu
Demi menjamin tercapainya dan terpeliharanya mutu dari waktu ke waktu,
diperlukan bakuan mutu berupa standar/bakuan yang tertulis yang dapat
dijadikan pedoman kerja bagi tenaga pelaksana.
a. Tiap pelaksana yang ditunjuk memiliki pegangan yang jelas tentang apa
dan bagaimana prosedur melakukan suatu aktivitas.
b. Standar yang tertulis memudahkan proses pelatihan bagi tenaga
pelaksana baru yang akan dipercayakan untuk mengerjakan suatu
aktivitas.
Kegiatan yang dilaksanakan dengan mengikuti prosedur baku yang
tertulis akan menjamin konsistennya mutu hasil yang dicapai.
Bakuan mutu dapat dibagi menurut beberapa jenis berdasarkan jenjang
hirarki dalam suatu organisasi. Setiap jenjang jabatan memiliki
kewenangan maupun kewajiban tertentu dalam menciptakan dan
memelihara mutu yang digunakan. Semakin tinggi jenjang jabatannya,
semakin normatif sifat dokumen dan aktivitas yang berada dibawah
tanggungjawabnya. Semakin rendah jenjang jabatannya, semakin teknis
sifat dokumen dan aktivitas yang menjadi kewenangan dan
tanggungjawabnya.
Pada umumnya jenjang dokumen bakuan terbagi atas 3 jenjang :
1) Normatif : Pedoman Mutu/Kebijakan Mutu yang memuat segala
kebijakan dalam hal mutu yang berlaku dilingkungan Laboratorium
dan Bank Darah bersangkutan.
2) Tingkat menengah : Prosedur Operasi Baku / Standar Operational
Procedure/ Prosedur tetap, yang memuat langkah langkah utama
dalam mengerjakan suatu aktivitas.
3) Teknis : Petunjuk Teknis/Instruksi Kerja, yang mengatur bagaimana
segala langkah teknis harus dilakukan.
Prinsip dalam membakukan aktivitas Laboratorium dan Bank Darah
a. Pada dasarnya setiap aktivitas yang ada dalam Laboratorium dan Bank
Darah, harus memiliki pedoman baku yang mendukungnya, dari sistem
mutu (normatif, kebijakan) secara keseluruhan sampai dengan proses
paling teknis.

33
b. Pembakuan dibuat berjenjang berdasarkan jenjang aktivitas yang ada
dalam Laboratorium dan Bank Darah. Pada jenjang tertinggi adalah
Pedoman Pelayanan Laboratorium dan Bank Darah, kemudian diikuti
dengan Prosedur Tetap dan Pada jenjang teknis adalah Petunjuk Kerja
atau Instruksi Kerja.
c. Setiap prosedur dibuat oleh pejabat/staf yang bertanggungjawab dalam
pelaksanaan prosedur bersangkuatan.
d. Prosedur disusun bersama staf yang ikut terlibat dalam proses tersebut.
Keterlibatan dalam menentukan bagaimana pekerjaan sebaiknya
dilakukan, akan menimbulkan komitmen yang lebih besar pada diri orang
yang terlibat untuk ikut menjaga ketertiban terlaksananya prosedur
tersebut dengan baik dan benar.
e. Prosedur baku yang dibuat harus mampu menjawab pertanyaan :
mengapa aktivitas itu dilakukan, apa yang dilakukan, dimana aktivitas itu
dilakukan, siapa yang melakukan, kapan dilakukan dan bagaimana
pekerjaan itu dilakukan.
f. Tiap prosedur baku harus didukung oleh dokumen yang dalam aktivitas
sehari-hari membuktikan bahwa prosedur tersebut memang ditaati.
g. Prosedur baku perlu ditempatkan didekat orang yang mengerjakan
sehingga tiap saat dapat dijadikan pegangan saat bekerja.
h. Tiap bakuan harus didokumentasikan dengan baik. Bakuan yang sudah
tidak berlaku juga harus disimpan, akan tetapi jangan disimpan bersama
dokumen yang masih berlaku.
i. Setiap kali tejadi perubahan pada prosedur kerja, prosedur tetap atau
petunjuk teknis terkait juga harus mengalami perubahan.
Komponen Prosedur Tetap
a. Nama prosedur dan nomor prosedur :
1) Ditulis dengan singkat namun jelas.
2) Penamaan jangan rancu dengan prosedur lain yang hampir sama
3) Revisi : riwayat penulisan naskah tersebut perlu dicantumkan,
demikian pula tanda kapan mulai berlakunya prosedur tersebut, untuk
memastikan bahwa pengguna benar-benar sedang menggunakan
protap yang sah pada saat itu.
4) Protap yang sudah kadaluarsa, perlu ditarik kembali agar tidak lagi
digunakan dalam pekerjaan sehari-hari.

34
b. Tujuan dan ruang lingkup
Nyatakan tujuan dari prosedur yang ditulis, beserta batasan yang spesifik
c. Penanggungjawab.
Tuliskan siapa yang bertanggung jawab atas kebenaran prosedur tersebut.
d. Referensi
Tuliskan sumber-sumber (surat keputusan, pustaka) yang menjadi dasar
dari prosedur tersebut.
e. Definisi
Tuliskan pengertian dari semua istilah yang digunakan diseluruh naskah
tersebut.
f. Dokumentasi
Sebutkan formulir-formulir yang digunakan dalam mengoperasikan
prosedur tersebut
g. Prosedur kerja
Komponen Petunjuk Teknis/ Instruksi Kerja
Komponen dalam petunjuk teknis dapat dibuat sesuai dengan
kepentingan, asal dapat dijamin bahwa langkah-langkah ditulis dengan
jelas. Petunjuk teknis bagi pemeriksaan (tahapan analitik) dapat
mengandung komponen sebagai berikut :
1) Nama petunjuk/instruksi dan nomor
2) Pelaksana
Ditulis jabatan dari pelaksana
3) Prinsip kerja/metode yang digunakan (cantumkan bila ada)
4) Bahan yang digunakan.
5) Alat yang digunakan
6) Langkah kerja
7) Interpretasi hasil
8) Nilai normal/nilai rujukan
9) Pustaka rujukan
10) Tanggal diberlakukan dan otorisasi.
Kaji ulang terhadap interval (rentang nilai) bahan acuan (reference).
Bila memungkinkan, interval (rentang nilai) bahan acuan biologis harus
secara berkala dikaji ulang. Namun dengan keterbatasan RS maka saat ini
menggunakan nilai rentang reagen.

35
G. LAPORAN HASIL DAN ARSIP
Kegiatan pencatatan dan pelaporan di Unit Laboratorium dan Bank Darah harus
dilaksanakan dengan cermat dan teliti karena dapat mempengaruhi hasil
pemeriksaan dan dapat mengakibatkan kesalahan dalam penyampaian hasil
pemeriksaan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah :
1. Kesesuaian antara pencatatan dan pelaporan hasil pasien dengan spesimen
yang sesuai
2. Penulisan angka dan satuan yang digunakan.
Khusus mengenai angka, pada pelaporannya perlu disesuaikan mengenai
desimal angka dan satuan yang digunakan terhadap keperluan pasien maupun
terhadap nilai normal. Bila diperlukan satu angka bulat, cukup dilaporkan
dalam angka bulat tanpa desimal dibelakang koma. Satuan yang digunakan
sebaiknya satuan internasional.
3. Pencantuman nilai normal.
Pada pelaporan juga perlu dicantumkan nilai normal, yaitu rentang nilai yang
dianggap merupakan hasil pemeriksaan orang-orang normal. Pada
pencantuman hasil normal perlu dicantumkan metode pemeriksaan yang
digunakan serta kondosi kondisi lain yang harus diinformasikan seperti batas
usia dan jenis kelamin. Satuan pelaporan juga harus sama antara hasil
pemeriksaan dengan hasil normal.
4. Pencantuman keterangan yang penting, misalnya bila pemeriksaan dilakukan
dua kali dan sebagainya.
5. Penyampaian hasil.
Waktu pemeriksaan sangat menentukan manfaat laporan tersebut untuk
kepentingan diagnosis penyakit dan pengobatan pasien, oleh karena itu hasil
pemeriksaan perlu disampaikan secepat mungkin segera setelah pemeriksaan
selesai dilaksanakan.
6. Dokumen/arsip
Setiap Laboratorium dan Bank Darah harus mempunyai sistem dokumentasi
yang lengkap. Hasil suatu kegiatan pencatatan dan pelaporan haruslah berupa
dokumen yang lengkap, jelas dan mudah dimengerti serta tidak melupakan
efisiensi waktu penyampaian dokumen tersebut kepada peminta pemeriksaan.
7. Perlu disediakan buku ekspedisi di dalam dan di luar Unit Laboratorium dan
Bank Darah.

36
Kasus tertukar dan hilangnya spesimen dapat terjadi baik dalam transportasi
di dalam maupun di luar Unit Laboratorium dan Bank Darah, sehingga hal itu
harus dihindarkan.
a. Pencatatan
Pencatatan kegiatan pelayanan dapat dilakukan dengan membuat buku
sebagai berikut :
1) Buku register penerimaan sampel/spesimen
2) Buku register besar/induk ; berisi data pasien secara lengkap serta
hasil pemeriksaan spesimen.
3) Buku register / catatan kerja harian pada divisi pemeriksaan
4) Buku pelaporan hasil nilai kritis dan konsul DSPK
5) Buku register pemeriksaan rujukan
6) Buku ekspedisi dari ruangan / rujukan
7) Buku komunikasi pertukaran shift
b. Pelaporan
Pelaporan kegiatan pelayanan Laboratorium dan Bank Darah terdiri dari :
1) Laporan hasil pemeriksaan
2) Laporan khusus (HIV, TB, dll)
3) Laporan kegiatan rutin bulanan/tahunan
c. Penyimpanan dokumen
Setiap Laboratorium dan Bank Darah harus menyimpan dokumen-
dokumen tersebut di bawah ini :
1) Surat permintaan pemeriksaan Laboratorium dan Bank Darah
2) Hasil pemeriksaan Laboratorium dan Bank Darah
3) Surat permintaan dan hasil rujukan
Prinsip penyimpanan dokumen :
1) Semua dokumen yang disimpan harus asli
2) Berkas rekam medis arsip hasil pemeriksaan disimpan mengikuti masa
penyimpanan data Rekam Medis dan berkas khusus 5 tahun. Untuk
kasus khusus dipertimbangkan tersendiri.
3) Berkas rekam medis dengan kelainan jiwa disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
d. Pemusnahan dokumen
Sebelum dimusnahkan, ambil informasi-informasi yang utama terlebih
dahulu.

37
 Pada pelaksanaan pemusnahan harus ada berita acara yang berisi :
1) Tanggal, bulan dan tahun pemusnahan
2) Penanggungjawab/otorisasi pemusnahan dokumen

H. PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI ALAT

Setiap peralatan harus dilengkapi dengan petunjuk penggunaan (manual
instruction) yang disediakan oleh pabrik yang memproduksi alat tersebut.
Petunjuk penggunaan tersebut pada umumnya memuat cara operasional dan hal-
hal lain yang harus diperhatikan.
Cara penggunaan dan cara pengoperasian masing-masing jenis peralatan
Laboratorium dan Bank Darah harus ditulis dalam prosedur tetap/SPO.
Pada setiap peralatan juga harus dilakukan pemeliharaan pencegahan (preventive
maintenance), yaitu kegiatan yang dilakukan agar diperoleh kondisi yang
optimal, dapat beroperasi dengan baik dan tidak terjadi kerusakan.
Kegiatan tersebut harus dilakukan secra rutin untuk semua jenis alat, sehingga
diperoleh peningkatan kualitas produksi, peningkatan keamanan kerja,
pencegahan produksi yang tiba-tiba berhenti, penekanan waktu
luang/pengangguran bagi tenaga pelaksana serta penurunan biaya perbaikan.
Untuk itu setiap alat harus mempunyai kartu pemeliharaan yang diletakkan pada
atau didekat alat tersebut yang mencatat setiap tindakan pemeliharaan yang
dilakukan dan kelainan-kelainan yang ditemukan. Bila ditemukan kelainan, maka
hal tersebut harus segera dilaporkan kepada penanggungjawab alat untuk
dilakukan perbaikan.
Kalibrasi peralatan sangat diperlukan untuk mendapatkan hasil pemeriksaan
Laboratorium dan Bank Darah yang terpercaya menjamin penampilan hasil
pemeriksaan.

I. TROUBLE SHOOTING KERUSAKAN ALAT

Dalam melakukan pemeriksaan seringkali terjadi suatu ketidakcocokan hasil,
malfungsi alat atau kondisi yang tidak kita inginkan yang mungkin disebabkan
oleh karena adanya gangguan pada peralatan. Untuk itu perlu adanya pemecahan
masalah (trouble shooting).
Trouble shooting adalah proses atau kegiatan untuk mencari penyebab terjadinya
penampilan alat yang tidak memuaskan, dan memilih cara yang benar untuk

38
 mengatasinya. Makin canggih suatu alat, akan makin kompleks permasalahan
yang mungkin terjadi.
Hal – hal yang perlu diperhatikan bila terjadi permasalahan pada peralatan :
1. Tetaplah tenang dan berpikirlah jernih
2. Pastikan masalahnya. Jangan membuat asumsi tentang kemungkinan
permasalahan.
3. Jika penanganan sederhana gagal, minta bantuan supervisor/atasan atau
menghubungin agen untuk menanyakan masalah tersebut.
4. Tempelkan label bahwa alat rusak.
5. Catatlah semua tundakan / upaya perbaikan pada catatan khusus.

J. PENGELOLAAN LIMBAH
Laboratorium dan Bank Darah dapat menjadi salah satu sumber penghasilan
limbah cair, padat dan gas yang berbahaya bila tidak ditangani secara benar.
Karena itu pengelolaan limbah harus dilakukan dengan semestinya agar tidak
menimbulkan dampak negatif.
1. Sumber, Sifat dan Bentuk Limbah
Limbah Laboratorium dan Bank Darah dapat berasal dari berbagai sumber :
a. Bahan baku yang sudah kadaluarsa
b. Bahan habis pakai ( misalnya medium perbenihan yang tidak terpakai )
c. Produk proses di dalam Laboratorium dan Bank Darah ( misalnya sisa
spesimen )
d. Produk upaya penanganan limbah ( misalnya jarum suntik sekali pakai )
Penanganan limbah antara lain di tentukan oleh sifat limbah yang
digolongkan menjadi :
a. Buangan bahan berbahaya dan beracun
b. Limbah infektif
c. Limbah radioaktif
d. Limbah umum
Setiap jenis limbah dibuang dalam wadah tersendiri yang diberi label sesuai
peraturan yang ada. Bentuk limbah yang dihasilkan dapat berupa :
a. Limbah cair
Pelarut organik, bahan kimia untuk pengujian, air bekas pencucian alat,
sisa spesimen ( darah dan cairan tubuh )

39
 b. Limbah padat
Peralatan habis pakai seperti alat suntik, sarung tangan, kapas, botol
spesimen, kemasan reagen, sisa spesimen ( ekskreta )dan medium
pembiakan.
c. Limbah gas
Dihasilkan dari penggunaan generator, sterilisasi dengan etilen oksida
atau dari termometeryang pecah ( uap air raksa ).
2. Penanganan dan Penampungan
a. Pemisahan dan pengurangan
Dalam pengembangan strategi pengelolaan limbah, alur limbah harus di
identifikasi dan
di pilah – pilah. Reduksi keseluruhan volume limbah, hendaknya
merupakan proses yang kontinyu.
Pilah – pilah dan reduksi volume limbah klinis merupakan persyaratan
keamanan yang penting untuk petugas pembuangan sampah, petugas
emergensi dan masyarakat.
Pilah – pilah dan reduksi volume limbah hendaknya mempertimbangkan
hal – hal berikut ini :
1) Kelancaran penanganan dan penampungan limbah.
2) Pengurangan jumlah limbah yang memerlukan perlakuan khusus,
dengan pemisahan limbah B3 dan non B3.
3) Diusahakan sedapat mungkin menggunakan bahan kimia non B3.
4) Pengemasan dan pemberian label yang jelas dari berbagai jenis limbah
untuk mengurangi biaya, tenaga kerja dan pembuangan.
Pemisahan limbah berbahaya dari semua limbah pada tempat penghasil
limbah adalah kunci pembuangan yang baik. Dengan limbah berada
dalam kantong atau kontainer yang sama untuk penyimpanan,
pengangkutan dan pembuangan akan mengurangi kemungkinan
kesalahan petugas dan penanganannya.
b. Penampungan
Saran penampungan untuk limbah harus memadai, diletakkan pada
tempat yang pas, amandan hygienis. Faktor – faktor tersebut perlu
mendapat perhatian dalam pengembangan seluruh strategi pembuangan
limbah untuk rumah sakit.

40
 Pemadatan adalah cara yang efisien dalam penyimpanan limbah yang
bisa dibuang dengan landfill, namun pemadatan tidak boleh dilakukan
untuk limbah infeksius dan limbah benda tajam.
c. Pemisahan limbah
Untuk memudahkan mengenal berbagai jens limbah yang akan di buang
adalah dengan cara menggunakan kantong berkode ( umumnya
menggunakan kode warna ). Namun penggunaan kode tersebut perlu
perhatian secukupnya untuk tidak sampai menimbulkan kebingunagn
dengan sistem lain yang mungkin juga menggunakan kode warna,
misalnya kantong untuk linen biasa, linen kotor dan linen terinfeksi di
rumah sakit dan tempat – tempat perawatan.
Pada Tabel 4 di sajikan contoh bagi unit yang bertanggung jawab dalam
penanganan limbah klinis dengan menggunakan kode warna.
Tabel 4
Kode warna yang disarankan untuk limbah klinis

Warna Kantong Kresek Jenis Limbah

Hitam Limbah rumah tangga biasa, tidak di
gunakan untuk menyimpan atau
mengangkut limbah klinis.

Kuning Semua jenis limbah yang akan di bakar

Kuning dengan strip hitam Jenis limbah yang sebaiknya dibakar
tetapi bisa juga dibuang di sanitay
landfill bila dilakukan pengumpulan
terpisah dan pengaturan pembuangan

Biru muda atau transparan dengan strip Limbah untuk autoclaving ( pengolahan
biru tua sejenis ) sebelum pembuangan akhir.
d. Standarisasi kantong dan kontainer pembuangan limbah
Keberhasilan pemisahan limbah tergantung kepada kesadaran, prosedur
yang jelas serta ketrampilan petugas sampah pada semua tingkat.
Keseragaman standar kantong dan kontainer limbah mempunyai
keuntungan sebagai berikut :
1) Mengurangi biaya dan waktu pelatihan staf yang dimutasikan antar
instansi/unit.
2) Meningkatkan keamanan secara umum, baik pada pekerjaan di
lingkungan rumah sakit maupun pada penanganan limbah di luar
rumah sakit.
3) Pengurangan biaya produksi kantong dan kontainer.

41
 Kode standar yang di gunakan untuk 3 golongan sampah yang paling
berbahaya yaitu :

Sampah infeksius : Kantong berwarna kuning dengan simbol biohazard

yang telah dikenal secara international berwarna hitam.

Sampah sitotoksik : kantong berwarna ungu dengan simbol limbah

citotoksi ( berbentuk cell dalam telophase ).

Sampah radioaktif : kantong berwarna merah dengan simbol radioaktif

yang telah dikenal secara international.
Beberapa propinsi dan kabupaten bisa memiliki kantong tambahan
unntuk 3 spesifikasi di atas sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Kantong dan kontainer limbah harus cukup bermutu dan terjamin agar
tidak sobek atau pecah, tidak bereaksi dengan sampah yang disimpannya.
Kantong limbah ini biasanya memiliki ketebalan yang sama dengan
kantong limbah domestik.
3. Pengolahan Limbah
Pengolahan limbah dilakukan berdasarkan sifat limbah :
a. Buangan bahan berbahaya dan beracun
1) Netralisasi
Limbah yang bersifat asam di netralkan dengan basa seperti kapur
tohor (CaO) atau Ca(OH)2. Sebaliknya, limbah yang bersifat basa
dinetralkan dengan asam sulfat atau asam klorida. Parameter

42
 netralisasi adalah pH dan sebagai indikator dapat digunakan
fenolftalein. Zat ini akan berubah warna pada pH 6-8 sehingga cukup
aman digunakan jika syarat pH limbah berkisar antara 6,5-8,5.
2) Pengendapan, koagulasi dan flokulasi
Kontaminan logam berat dalam logam cair dapat di pisahkan dengan
pengendapan, koagulasi dan flokulasi. Tawas, garam besi dan kapur
amat efektif untuk mengendapkan logam berat dan partikel koloidnya.
Contoh : 50 mg FeCl3 yang membentuk Fe(OH)3 dapat mengikat
arsen, seng, nikel, mangan dan air raksa. Pengendapan dapat pula
dilakukan dengan menambahkan sulfida.
3) Oksidasi – reduksi
Terhadap zat organik toksik dalam limbah dapat dilakukan reaksi
oksidasi-reduksi sehingga terbentuk zat yang kurang/tidak toksik.
Dibawah ini adalah beberapa oksidator dan reduktor untuk mengolah
limbah :
Oksidator Limbah
 Cl2, OCl- CN-
 H2O2 CN-
 Ozon ( O3 ) Fenol, Sianida
 Oksidasi basah Akrilonitril, CN-
 Elektrolisa CN-, Cr+6

Reduktor Limbah
 SO2, sulfit Cr+6
 FeSO4 Cr+6
 Fe Cu+2
4) Penukaran ion
Ion logam berat nikel dapat diserap oleh kation, sedangkan anion
beracun dapat diserap oleh resin anion.
b. Limbah infeksi
Semua limbah infeksi harus diolah dengan cara desinfeksi,
dekontaminasi, sterilisasi dan insenerasi. Insenerasi adalah metode yang
berguna umtuk membuang limbah Laboratorium dan Bank Darah (
cair/padat ), sebelum atau sesudah di otoklaf dengan membakar limbah
tersebut dalam alat insenerasi ( insenerator ). Insenerasi bahan infektif

43
 dapat digunakan sebagai pengganti otoklaf hanya jika alat insenerasi
berada di bawah pengawasan Laboratorium dan Bank Darah dan
dilengkapi dengan alat pengontrol suhu dan ruangan bakar sekunder. Alat
insenerasi dengan ruang bakar tunggal tidak memuaskan untuk
menangani bahan infeksi, mayat hewan percobaan dan plastik. Bahan
tersebut tidak di rusak dengan sempurna, sehingga asap yang keluar dari
cerobongnya mencemmari atmosfer dengan mikroorganisme dan zat
kimia toksik. Ada beberapa model ruang bakar yang baik, tetapi yang
ideal ialah yang memungkinkan suhu pada ruang bakar pertama paling
sedikit 800oC dan pada ruang bakar kedua 1000oC.
Waktu retensi gas pada ruang bakar kedua sebaiknya paling sedikit 0.5
detik. Bahan untuk insenerasi, bahkan bila harus diotoklaf lebih dahulu,
harus di kemas dalam kantong plastik. Petugas pelaksana insenerasi
harus menerima instruksi yang benar tentang jenis bahan dan
pengendalian suhu.

K. PENGAMANAN TERHADAP BAHAN KIMIA

1. Penggolongan Bahan Kimia
Dalam menjalankan aktivitasnya, petugas Laboratorium dan Bank Darah
seringkali terpapar berbagai bahan kimia. Di Laboratorium dan Bank Darah,
bahan umumnya digunakan dalam jumlah sedikit namunmencakup jenis yang
sangat beragam. Pada dasarnya banyak bahan kimia yang berbahaya karena
dapat menimbulkan kebakaran ( F-flammability hazard ), ledakan (R-
reactivity/stability hazard ) atau gangguan kesehatan (H-Health hazard ) bagi
petugas Laboratorium dan Bank Darah. Karena itu mutlak perlu di ketahui
penggolongan bahan kimia berbahaya untuk memudahkan pengenalan, cara
penanganan dan pengirimannya.
Secara umum bahan kimia berbahaya dibagi menjadi beberapa golongan:
a. Bahan Kimia Beracun ( Toksik )
Merupakan bahan kimia yang dapat menyebabkan bahaya terhadap
kesehatan manusia atau menyebabkan kematian apabila terserab ke
dalam tubuh karena tertelan, terhirup atau terkena kulit.
b. Bahan Kimia Korosif
Merupakan bahan yang terkena reaksi kimia dapat mengakibatkan
kerusakan apabila kontak dengan jaringan tubuh atau bahan lain.

44
c. Bahan Mudah Terbakar ( Flammable Substances )
Merupakan bahan kimia yang mudah bereaksi dengan oksigen dan
menimbulkan kebakaran. Reaksi kebakaran yang sangat cepat juga dapat
menimbulkan ledakan.
Jenis bahan kimia mudah terbakardapat digolongkan menjadi tiga sub
golongan, yaitu :
1) Zat padat mudah terbakar
Zat padat yang mudah terbakar adalah bahan padat yang tidak mudah
meledak, dapat menimbulkan kebakaran karena gesekan, absorpsi uap,
perubahan kimia yang spontan dan penyimpanan panas selam proses.
Pada umumnya zat padat lebih sukar terbakar dibandingkan dengan
zat cair, tetapi zat padat berupa serbuk halus lebih mudah terbakar dari
pada zat cair atau gas. Contoh yang termasuk golongan ini adalah
belerang, fosfor, hibrida logam, logam alkali dan lain-lain.
2) Zat cair mudah terbakar
Zat cair yang mudah terbakar adalah bahan cair yang mudah menguap
dan uapnya mudah terbakar pada suhu dibawah 25.5oC. Golongan ini
paling banyak di jumpai di industri dan di Laboratorium dan Bank
Darah, serta dikenal sebagai pelarut organik. Contoh : eter, alkohol,
aseton, benzena, heksan dan lain-lain. Pelarut tersebut pada suhu
kamar dapat menghasilkan uap yang jika bereaksi dengan udara pada
perbandingan tertentu dapat dibakar oleh adanya api atau loncatan
listrik.
3) Gas mudah terbakar
Yang termasuk golongan ini adalah gas yang amat mudah terbakar
dan sering menimbulkan ledakan. Contoh gas alam untuk bahan
bakar, hidrogen, asetilen, etilen oksida dan sebagainya.
d. Bahan kimia mudah meledak
Beberapa conth bahan kimia yang mudah meledak, yaitu :
1) Azida
Apabila azida bereaksi dengan tembaga, misalnya dalam pipa
pembuangan atau kran air, maka tembaga azida akan menimbulkan
ledakan hebat jika terkena benturan ringan.

45
 2) Asam perklorat
Jika dibiarkan mengering pada permukaan meja yang terbuat dari
kayu, batu bata atau kain, akan meledak dan menimbulkan kebakaran
jika terkena benturan.
3) Asam pikrat dan garamnya
Akan terbakar oleh panas atau benturan.
e. Bahan kimia oksidator ( Oxidation Agents )
Merupakan bahan kimia, yang mungkin tidak mudah terbakar, tetapi
dapat menghasilkan oksigen yang dapat menyebabkan kebakaran bahan
lainnya.
f. Bahan kimia yang reaktif terhadap air ( Water Sensitive Substance )
Merupakan bahan kimia yang mudah beraksi dengan air dan
menghasilkan panas serta gas yang mudah terbakar.
g. Bahan kimia yang reaktif terhadap asam ( Acids Sensitive Substance )
Merupakan bahan kimia yang mudah bereaksi dengan asam dan
menghasilkan panas serta gas yang mudah terbakar atau gas yang
beracun dan korosif.
h. Gas bertekanan ( Compressed Gases )
Merupakan gas yang disimpan di bawah tekanan, baik gas yang ditekan
maupun gas cair atau gas yang dilarutkan dalam pelarut di bawah
tekanan.
2. Efek Toksik Bahan Kimia
Beberapa bahan kimia dapat membahayakan kesehatan petugas Laboratorium
dan Bank Darah jika tersentuh kulit, terhirup dan tertelan. Efek yang
ditimbulkan sangat beragam dan dapat mengenai sistem pernafasan, darah,
paru-paru, ginjal, hati, saluran cerna dan organ tubuh maupun jaringan tubuh
lain. Beberapa bahan kimia juga diketahui bersifat karsinogenik ( dapat
menimbulkan kanker ) atau teratogenik ( menimbulkan cacat pada janin ).
Selain efek yang disebutkan diatas, paparan terhadap bahan kimia ini juga
dapat mempengaruhi kondisi kesehatan yang tidak langsung terlihat seperti
berkurangnya koordinasi anggota gerak tubuh, menurunnya kewaspadaan
atau gejala yang serupa. Gangguan kesehatan ini dapat meningkatkan resiko
terjadinya kecelakaan kerja di Laboratorium dan Bank Darah. Paparan
berulang / berkepanjangan terhadap berbagai pelarut organik dalam bentuk

46
 cair dapat merusak kulit karena efek penghancuran lemak, alergi atau sifat
korosif yang dimilikinya.
3. Prosedur Penanganan Tumpahan
Untuk mencegah timbulnya bahaya yang lebih luas, wajib disediakan
informasi mengenai cara penangan yang benar jika terjadi tumpahan bahan
kimia di dalam Laboratorium dan Bank Darah. Agar mudah terbaca,
informasi ini hendaknya dibuat dalam bentuk bagan yang sederhana dan di
pasang pada dinding dalam ruang Laboratorium dan Bank Darah. Selain itu,
harus pula disediakan peralatan untuk menangani keadaan tersebut seperti :
a. Apron/ celemek
b. Sarung tangan karet
c. Masker
d. Sepatu bot karet
e. Sekop dan pengumpul debu
f. Safety box untuk membuang pecahan gelas
g. Kain lap/ kain perca
h. Kertas koran/ tissue
i. Pasir
j. Klorin 0,5 %
k. Kresek kuning 2 buah
l. Kresek hittam 1 buah
m. Traffic cone
Tindakan yang harus dilakukan jika terkena tumpahan bahan kimia
berbahaya:
1) Pasang rambu pada area yang menunjukkan tumpahan
2) Beritahu petugas kebersihan Laboratorium dan Bank Darah atau
cleaning service dan jauhkan petugas yang tidak berkepentingan dari
lokasi tumpahan.
3) Upayakan pertolongan bagi petugas Laboratorium dan Bank Darah
yang cidera.
4) Jika bahan kimia yang tumpah adalah bahan mudah terbakar, segera
matikan semua api, gas dalam ruangan tersebut dan ruangan yang
berdekatan. Matikan peralatan listrik yang mungkin mengeluarkan
bunga api.
5) Jangan menghirup bau dari bahan yang tumpah.

47
 6) Nyalakan kipas angin penghisap (Exhaust fan) jika aman untuk
dilakukan.
4. Penyimpanan Bahan Kimia
a. Sediakanlah bahan kimia dalam jumlah secukupnya di dalam ruang
Laboratorium dan Bank Darah.
b. Stok bahan kimia harus disimpan dalam ruang khusus berlantai beton.
c. Bahan kimia yang mudah terbakar harus disimpan dalam ruang terpisah.
d. Untuk mencegah timbulnya kebakaran dan ledakan dari uap karena
terkena bunga api dari listrik, tombol lampu untuk ruang penyimpanan
harus berada di luar ruang dan lampu dilengkapi dengan kap lampu.
e. Jangan menyimpan bahan kimia berdasarkan urutan abjad. Hal ini dapat
menyebabkan bahan yang seharusnya tidak tercampur (incompatible
chemicals ) terletak berdekatan satu sama lain.
Mengabaikan sifat fisik dan kimia dari bahan yang disimpan dapat
menimbulkan bahaya :
a. Kebakaran
b. Ledakan
c. Keluarnya gas beracun, uap dan debu
d. Kombinasi dari hal di atas
Untuk menghindari hal tersebut maka penyimpanan bahan kimia perlu
memperhatikan hal – hal di bawah ini :
a. Pengaruh panas / api
Kenaikan suhu akan menyebabkan terjadinya reaksi atau perubahan
kimia. Disamping itu, percikan api memungkinkan terbakarnya bahan
yang mudah terbakar.
b. Pengaruh kelembaban
Zat higroskopis mudah menyerap uap air dari udara dan reaksi hidrasi
yang eksotermis akan menimbulkan panas di dalam ruang penyimpanan.
c. Interaksi dengan wadah
Bahan kimia tertentu dapat bereaksi dengan wadahnya dan akan
menimbulkan kebocoran / kerusakan.
d. Interaksi antar bahan
Kemungkinan interaksi antar bahan dapat menimbulkan ledakan,
kebakaran atau timbulnya gas yang berbahaya.

48
Dengan mempertimbangkan faktor tersebut, maka penyimpanan bahan
harus memenuhi syarat sebagai berikut :
1) Bahan Beracun
Contoh : sianida, arsenida dan fosfor
Syarat penyimpanan :
a) Ruangannya dingin dan berventilasi
b) Jauhkan dari bahaya kebakaran
c) Jauhkan dari bahaya yang mungkin bereaksi
d) Di tempat penyimpanan di sediakan alat pelindung diri, misalnya
: pakaian kerja, masker dan sarung tangan.
2) Bahan Korosif
Contoh : asam, anhidrida asam dan alkali
Syarat penyimpanan :
a) Ruangannya dingin dan berventilasi
b) Wadahnya tertutup dan berlabel
c) Jauhkan dari bahan beracun
d) Zat tesebut dapat merusak wadah dan bereaksi dengan zat
beracun, menghasilkan uap / gas beracun.
3) Bahan Mudah Terbakar
Contoh : benzena, aseton, eter, heksana
Syarat penyimpanan :
a) Ruangannya dingin dan berventilasi
b) Jauhkan dari sumber api atau panas, termasuk loncatan api listrik
dan bara rokok
c) Di tempat penyimpanan tesedia alat pemadam kebakaran
d) Jauhkan dari oksidator
4) Bahan Mudah Meledak
Contoh : amonium nitrat, nitrogliserin, trinitrotoluen (TNT), natrium
azida, asam perklorat.
Syarat penyimpanan :
a) Ruangannya dingin dan berventilasi
b) Jauhkan dari panas dan api
c) Jauhkan dari bahan yang mudah terbakar
d) Hindarkan dari gesekan atau tumbukan mekanis

49
5) Bahan Oksidator
Contoh : perklorat, permanganat, peroksida organik.
Syarat penyimpanan :
a) Ruangannya dingin dan berventilasi
b) Jauhkan dari sumber api dan panas, termasuk loncatan api listrik
dan bara rokok
c) Jauhkan dari bahan cair mudah terbakar dan zat reduktor
Catatan : pemadam kebakaran kurang bermanfaat karena zat oksidator
dapat menghasilkan oksigen sendiri.
6) Bahan Reaktif Terhadap Air
Contoh : natrium, hidrida, karbit, nitrida
Syarat penyimpanan :
a) Ruangannya dingin, kering dan berventilasi
b) Jauhkan dari sumber nyala api dan panas
c) Bangunannya kedap air
d) Tersedia pemadam kebakaran tanpa air, misal : CO2
7) Bahan Reaktif Terhadap Asam
Contoh : natrium, hibrida dan sianida
Pada umumnya gas tersebut dengan asam akan menghasilkan gas
yang mudah terbakar atau beracun.
Syarat penyimpanan :
a) Ruangannya dingin dan berventilasi
b) Jauhkan dari sumber api, panas dan asam
c) Ruang penyimpanan perlu di rancang agar tidak memungkinkan
terbentuknya kantung hidrogen
d) Tersedianya alat pelindung diri seperti kacamata, pakaian kerja
dan sarung tangan
8) Gas Bertekanan
Contoh : gas nitrogen, asetilen, hidrogen klor yang disimpan dalam
silinder.
Syarat penyimpanan :
a) Disimpan dalam keadaan tegak dan terikat
b) Ruangannya dingin dan tidak terkena sinar matahari langsung
c) Jauhkan dari api dan panas
d) Jauhkan dari bahan korosif yang dapat merusak kran dan katup.

50
 e) Pisahkan gas mudah terbakar dari gas bersifat oksidator.

L. PENGAMANAN TERHADAP INFEKSI MIKROORGANISME

Semua laboratorium yang menyelenggarakan pelayanan laboratorium
mikrobiologi dan biomedis harus melaksanakan upaya keamanan kerja di
laboratorium. Pengamanan yang dilakukan didasarkan atas mikroorganisme yang
ditangani dan diperiksa.

M. PENGAMANAN PADA KEADAAN DARURAT

1. Sistem tanda bahaya
2. Sistem evakuasi
3. Alat komunikasi darurat baik di dalam atau keluar Laboratorium dan Bank
Darah
4. Sistem informasi darurat (paging)
5. Pelatihan khusus berkala tentang penanganan keadaan darurat
6. APAR, APD, kotak spill kit dan sumber air terletak pada lokasi yang mudah
di capai
7. Nomor telepon pemadam kebakaran dan polisi di ruang Laboratorium dan
Bank Darah

N. PETUGAS / TIM KEAMANAN LABORATORIUM DAN BANK DARAH

Kepala Penanggung Jawab Teknis adalah penanggung jawab tertinggi dalam
pelaksanaan keamanan Unit Laboratorium dan Bank Darah. Dalam
pelaksanannya Kepala Penanggung Jawab Teknis dapat menunjuk seorang
petugas atau membentuk tim keamanan kerja Laboratorium dan Bank Darah.
Petugas atau tim keamanan Unit Laboratorium dan Bank Darah mempunyai
kewajiban merencanakan dan memantau pelaksanaan keamanan kerja yang telah
dilakukan oleh setiap petugas Unit Laboratorium dan Bank Darah, mencakup :
1. Melakukan pemeriksaan dan pengarahan secara berkala terhadap metoda /
prosedur dan pelaksanaannya, bahan habis pakai dan peralatan kerja,
termasuk untuk kegiatan penelitian.
2. Memastikan semua petugas Unit Laboratorium dan Bank Darah memahami
dan dapat menghindari bahaya infeksi.

51
 3. Melakukan penyelidikan semua kecelakaan di dalam Laboratorium dan Bank
Darah yang memungkinkan terjadinya pelepasan/kebocoran/penyebaran
bahan infektif.
4. Melakukan pengawasan dan memastikan semua tindakan dekontaminasi yang
telah dilakukan jika ada tumpahan/percikan bahan infektif.
5. Memastikan bahwa tindakan desinfeksi telah dilakukan terhadap peralatan
Laboratorium dan Bank Darah yang akan diservis atau diperbaiki.
6. Menyediakan kepustakaan/rujukan keamanan kerja yang sesuai dan informasi
untuk petugas Laboratorium dan Bank Darah tentang perubahan prosedur,
metoda teknis dan pengenalan pada alat yang baru.
7. Menyusun jadwal kegiatan pemeliharaan kesehatan bagi petugas Unit
Laboratorium dan Bank Darah.
8. Memantau petugas Laboratorium dan Bank Darah yang sakit atau absen yang
mungkin berhubungan dengan pekerjaan di Laboratorium dan Bank Darah
dan melaporkannya pada Kepala Unit Laboratorium dan Bank Darah.
9. Memastikan bahwa bahan bekas pakai dan limbah infektif dibuang secara
aman.
10. Mengembangkan sistem pencatatan, yaitu tanda terima, pencatatan perjalanan
dan pembuangan bahan patogenik serta mengembangkan prosedur untuk
pemberitahuan kepada petugas Unit Laboratorium dan Bank Darah tentang
adanya bahan infektif yang baru di dalam Laboratorium dan Bank Darah.
11. Memberitahu Kepala Unit Laboratorium dan Bank Darah mengenai adanya
mikroorganisme yang harus dilaporkan kepada pejabat kesehatan setempat
ataupun nasional dan badan tertentu.
12. Membuat sistem panggil untuk keadaan darurat yang timbul di luar jam kerja.
13. Membuat rencana dan melaksanakan pelatihan K3 bagi seluruh petugas
Laboratorium dan Bank Darah.
14. Mencatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang terjadi di Laboratorium
dan Bank Darah dan melaporkannya kepada kepala Laboratorium dan Bank
Darah.

O. KESEHATAN PETUGAS LABORATORIUM DAN BANK DARAH

Pada setiap calon petugas Laboratorium dan Bank Darah harus dilakukan
pemeriksaan kesehatan lengkap, termasuk foto thoraks dengan sinar X. Keadaan

52
kesehatan petugas Laboratorium dan Bank Darah harus memenuhi standar
kesehatan yang telah ditentukan di Laboratorium dan Bank Darah.
Untuk menjamin kesehatan para petugas Laboratorium dan Bank Darah harus
dilakukan hal – hal sebagai berikut :
1. Pemeriksaan radiologi paru – paru ( foto thoraks ) setiap tahun bagi petugas
yang bekerja dengan bahan yang diduga mengandung bakteri tuberkulosis,
sedangkan bagi petugas lainnya, foto thoraks dilakukan setiap 3 tahun.
2. Pemberian imunisasi
Setiap Laboratorium dan Bank Darah harus mempunyai proses imunisasi,
terutama bagi petugas yang bekerja di Laboratorium dan Bank Darah tingkat
keamanan biologis 2, 3 dan 4.
Vaksinasi yang diberikan :
Vaksinasi hepatitis B untuk semua petugas Laboratorium dan Bank Darah
3. Perlindungan terhadap sinar Ultra Violet
Petugas Laboratorium dan Bank Darah yang bekerja dengan sinar UV harus
menggunakan pakaian pelindung khusus dan alat pelindung mata.
Bila ruangannya tertutup, jam kerja harus sering di gilir untuk mencegah
kelemasan.
4. Pemantauan kesehatan
Kesehatan setiap petugas Laboratorium dan Bank Darah harus selalu di
pantau, untuk itu setiap petugas harus mempunyai kartu kesehatan yang selalu
di bawa setiap saat dan di perlihatkan kepada dokter bila petugas tersebut
sakit.
Bila petugas Laboratorium dan Bank Darah sakit lebih dari 3 hari tanpa
keterangan yang jelas tentang penyakitnya maka petugas yang bertanggung
jawab terhadap keamanan Laboratorium dan Bank Darah harus melapor pada
kepala Laboratorium dan Bank Darah tentang kemungkinan terjadinya
pemaparan yang diperoleh dari Laboratorium dan Bank Darah dan
menyelidikinya.
Setiap Laboratorium dan Bank Darah harus memiliki buku laporan atau catatan
mengenai kesehatan dan kecelakaan yang di sebabkan oleh pekerjaan.

53
P. POKOK –POKOK KEAMANAN UNIT LABORATORIUM DAN BANK
DARAH
Unit Laboratorium dan Bank Darah sebaiknya membuat pokok – pokok
keamanan yang penting dan ditempatkan di lokasi yang mudah terlihat oleh
setiap petugas Laboratorium dan Bank Darah

54
 BAB V
LOGISTIK

Keperluan logistik Unit Laboratorium dan Bank Darah diatur sesuai dengan
peraturan dan proses yang ditetapkan Rumah Sakit yaitu :
A. PERMINTAAN BARANG NON STOK
1. Mengisi formulir permintaan barang non stok
2. Permintaan harus disetujui oleh Kepala Unit Laboratorium dan Bank Darah (
tanda tangan )
3. Permintaan harus disetujui Kabid. Penunjang Medik ( tanda tangan )
4. Formulir yang sudah disetujui diberikan kepada Kepala Urusan Pengadaan

B. PERMINTAAN BARANG RUTIN ( REAGENSIA / ALKES )

1. Mengisi buku permintaan barang
2. Disetujui oleh Kepala Unit Laboratorium dan Bank Darah ( tanda tangan )
3. Diserahkan ke bagian Kepala Unit Farmasi

C. PENGAMBILAN BARANG KE GUDANG FARMASI

1. Barang datang, petugas Laboratorium dan Bank Darah ditelpon oleh petugas
gudang farmasi
2. Petugas Laboratorium dan Bank Darah mengambil barang yang datang dan
dicocokkan dengan pesanan
3. Petugas gudang farmasi membuat faktur pemindahan barang yang ditanda
tangani oleh petugas gudang farmasi dan Laboratorium dan Bank Darah yang
mengambil sekaligus copy faktur pembelian

D. PENGAMBILAN BARANG KE GUDANG LOGISTIK

1. Tulis barang yang diminta pada buku permintaan barang
2. Disetujui oleh Kepala Unit Laboratorium dan Bank Darah
3. Buku permintaan dikirim ke gudang logistik

55
E. KEBUTUHAN LOGISTIK LABORATORIUM DAN BANK DARAH
Pengadaan Operasional
1. Alat Medis

No Nama Barang Jumlah

1 Autoanalyzer Kimia Klinik 1
2 Autoanalyzer Hematologi 2
3 Clinitect 50 1
4 Urinometer 1
5 Lemari es 3
6 Lemari es Bank Darah 1
7 Oven 1
8 Incubator Memmert 1
9 Incubator Bank Darah 1
10 Elektrolit Analyzer (Na/K/Cl) 1
11 Mikroskop Binokuler 3
12 Blood Gas Analyer 1
13 Timbangan analitik 2
14 Photometer Microlab 300 1
15 Waterbath 1
16 Corong kaca sedang 3
17 Corong kaca kecil 2
18 Centrifuge Bank Darah 1
19 Coolbox besar 2
20 Coolbox kecil Ada sesuai kebutuhan
21 Printer BGA 1
22 Erlenmayer 500 ml 3
23 Erlenmayer 100 ml 1
24 Tabung kaca Ada sesuai kebutuhan
25 Gelas ukur 1000 ml 1
26 Gelas ukur 500 ml 1
27 Gelas ukur 250 ml 1
28 Gelas ukur 100 ml 2
29 Gelas ukur 50 ml 4
30 Jarum holder Ada sesuai kebutuhan
31 Spuit Ada sesuai kebutuhan
32 Mikropipet Ada sesuai kebutuhan
33 Yellow tip Ada sesuai kebutuhan
34 Blue tip Ada sesuai kebutuhan
35 Obyek glass Ada sesuai kebutuhan
36 Cover glass Ada sesuai kebutuhan
37 Rak tabung Ada sesuai kebutuhan
38 Tabung vacutainer EDTA Ada sesuai kebutuhan
39 Tabung vacutainer no aditif Ada sesuai kebutuhan
40 Tabung vacutainer Na-Citrat 3,8% Ada sesuai kebutuhan
41 Jarum ukuran 25 Ada sesuai kebutuhan
42 Jarum ukuran 26 Ada sesuai kebutuhan
43 Pinset Ada sesuai kebutuhan
44 Cuvet Ada sesuai kebutuhan
45 Pipet volumetrik Ada sesuai kebutuhan
46 Labu ukur 1000 ml 1
47 Labu ukur 500 ml 2

56
 48 Labu ukur 250 ml 1
49 Tabung Esbach 3
50 Pushball Ada sesuai kebutuhan
51 Torniquet Ada sesuai kebutuhan
52 Timbangan badan 1
53 Rotator 1
54 Centrifuge 5
55 Pipet Westergren Ada sesuai kebutuhan
56 Pipet Thoma Erythrocyte 53
57 Pipet Thoma Leucocyte 123
58 Pipet Sahli 29
59 Kamar hitung Improved Naubauer 5
60 Kamar hitung Fuch Rosental 1
61 Stopwatch Digital 2
62 Pengering Corona 1
63 Timer Asistant 2

2. Alat Kesehatan dan APD

No Nama Barang Jumlah

1 Masker Ada sesuai kebutuhan
2 Jas Laboratorium dan Bank Darah Ada sesuai kebutuhan
3 Handschoen Ada sesuai kebutuhan
4 Google eye 9
5 Sandal 10

3. Reagensia

No Nama Barang Jumlah

HEMATOLOGI Ada sesuai kebutuhan
1 Leo(I) LyseM 53 Ada sesuai kebutuhan
2 Leo (II) Lyse M53 Ada sesuai kebutuhan
3 LH Lyse Ada sesuai kebutuhan
4 Rinse M 53 Ada sesuai kebutuhan
5 Diluent M 53 Ada sesuai kebutuhan
6 Probe M53 Ada sesuai kebutuhan
7 Cleanser M53 Ada sesuai kebutuhan
8 Diluent M30 Ada sesuai kebutuhan
9 EZ M30 Ada sesuai kebutuhan
10 Probe M30 Ada sesuai kebutuhan
11 Lyse M30 Ada sesuai kebutuhan
KIMIA KLINIK
1 Diluent M30 Ada sesuai kebutuhan
2 EZ M30 Ada sesuai kebutuhan
3 Probe M30 Ada sesuai kebutuhan
4 Lyse M30 Ada sesuai kebutuhan
5 Bilirubin Ada sesuai kebutuhan
6 Alkali Phospat Ada sesuai kebutuhan
7 Gamma GT Ada sesuai kebutuhan
8 SGOT Ada sesuai kebutuhan
9 SGPT Ada sesuai kebutuhan
10 Total Protein Ada sesuai kebutuhan

57
11 Albumin Ada sesuai kebutuhan
12 Gamma-GT Ada sesuai kebutuhan
13 Urea / Bun Ada sesuai kebutuhan
14 Kreatinin Ada sesuai kebutuhan
15 Strip Asam Urat Ada sesuai kebutuhan
16 Asam Urat Cair (Liquor) Ada sesuai kebutuhan
17 Glukosa Cair (Liquor) Ada sesuai kebutuhan
18 Strip Glukosa Darah Ada sesuai kebutuhan
19 Cholesterol Cair Ada sesuai kebutuhan
20 Strip Cholesterol Ada sesuai kebutuhan
21 Trigliserida Ada sesuai kebutuhan
22 HDL Cholesterol Ada sesuai kebutuhan
23 LDL Cholesterol Ada sesuai kebutuhan
FAAL HEMOSTASIS
24 Reagen PTS Ada sesuai kebutuhan
25 Reagen APTT Ada sesuai kebutuhan
26 Reagen CaCl2 Ada sesuai kebutuhan
27 TE - Control Ada sesuai kebutuhan
28 Na-Citrat 3,8% Ada sesuai kebutuhan
URINE
29 Strip Urine Ada sesuai kebutuhan
LAIN - LAIN
30 Asam Acetat 6% Ada sesuai kebutuhan
31 Iodium 1% Ada sesuai kebutuhan
32 Fehling A Ada sesuai kebutuhan
33 Fehling B Ada sesuai kebutuhan
34 Solution Pack Ada sesuai kebutuhan
35 Daily Cleaner Ada sesuai kebutuhan
36 PZ 0,9% Ada sesuai kebutuhan
37 Bensidine Ada sesuai kebutuhan
38 PP test ( Fertitek Mono ) Ada sesuai kebutuhan
39 Strip HCG Ada sesuai kebutuhan
40 Heparin Ada sesuai kebutuhan
41 Cartridge BGA Ada sesuai kebutuhan
42 None Apelt Ada sesuai kebutuhan
43 Pandy Ada sesuai kebutuhan
44 HCL Ada sesuai kebutuhan
45 Strip HbsAg Ada sesuai kebutuhan
46 Strip Anti HBs Ada sesuai kebutuhan
47 Salmonella Thypi O Ada sesuai kebutuhan
48 Salmonella Thypi H Ada sesuai kebutuhan
49 Salmonella Parathypi A Ada sesuai kebutuhan
50 Salmonella Parathypi B Ada sesuai kebutuhan
51 IgM Salmonella Tubex TF Ada sesuai kebutuhan
52 Strip Dengue IgG / IgM Ada sesuai kebutuhan
53 Strip NS1 Dengue Ada sesuai kebutuhan
54 Strip Malaria Ada sesuai kebutuhan
55 Liss comb Ada sesuai kebutuhan
56 ID Dilluent Ada sesuai kebutuhan
57 Golongan Darah Anti-A Ada sesuai kebutuhan
58 Golongan Darah Anti-B Ada sesuai kebutuhan
59 Golongan Darah Anti-D (Rh) Ada sesuai kebutuhan
60 Strip Narkoba Ada sesuai kebutuhan

58
 61 Cat Neisser Ada sesuai kebutuhan
62 Cat Giemsa Ada sesuai kebutuhan

4. Alat Tulis Kantor

No Nama Barang Jumlah

1 Spidol permanen besar hitam Ada sesuai kebutuhan

2 Spidol boardmarker besar hitam Ada sesuai kebutuhan
3 Spidol permenen kecil merah Ada sesuai kebutuhan
4 Stipo Ada sesuai kebutuhan
5 Penggaris Ada sesuai kebutuhan
6 Buku tulis Ada sesuai kebutuhan
7 Otner besar Ada sesuai kebutuhan
8 File box Ada sesuai kebutuhan
9 Streples Ada sesuai kebutuhan
10 Bolpoin hitam Ada sesuai kebutuhan
11 Kertas A4 Ada sesuai kebutuhan
12 Kertas F4 Ada sesuai kebutuhan
13 Dokumen folder Ada sesuai kebutuhan
14 Pensil Ada sesuai kebutuhan
15 Lakban Ada sesuai kebutuhan
16 Isolasi Ada sesuai kebutuhan
17 Gunting Ada sesuai kebutuhan
18 Cutter Ada sesuai kebutuhan
19 Penjepit kertas Ada sesuai kebutuhan
20 Tinta printer Ada sesuai kebutuhan
21 Label Ada sesuai kebutuhan
22 Isi streples Ada sesuai kebutuhan
23 Stabilo Ada sesuai kebutuhan
24 Snail holder Ada sesuai kebutuhan

5. Barang Cetakan

No Nama Barang Jumlah

1 Amplop Ada sesuai kebutuhan

6. Alat Rumah Tangga

No Nama Barang Jumlah

1 Tempat sampah 17
2 Detergent Ada sesuai kebutuhan
3 Plastik Ada sesuai kebutuhan
4 Kresek Ada sesuai kebutuhan
5 Battery Ada sesuai kebutuhan
6 Tissue Ada sesuai kebutuhan
7 Wippol Ada sesuai kebutuhan
8 Bayclin Ada sesuai kebutuhan
9 Pengharum ruangan Ada sesuai kebutuhan
10 Sabun cuci tangan Ada sesuai kebutuhan
11 Sabun cuci piring Ada sesuai kebutuhan
12 Sapu Ada sesuai kebutuhan

59
 7. Linen
No Nama Barang Jumlah
1 Sprei Cukup
2 Sarung bantal Cukup
3 Handuk cuci tangan Cukup
4 Selimut Cukup
5 Korden Ada sesuai kebutuhan

F. DISTRIBUSI
Setiap pemakaian alat kesehatan, obat, dan barang lainnya digunakan sesuai
kebutuhan dan tepat sasaran.

G. PENCATATAN
Setiap pemakaian alat kesehatan, obat, dan barang lainnya dicatat dalam buku
pemakaian barang sesuai dengan jenis barang

H. PELAPORAN
Setiap akhir bulan dibuat laporan persediaan barang yang mencatat persediaan
awal, pengadaan, pemakaian dan persediaan akhir.
Laporan ditujukan kepada Direktur mengetahui Kepala Bidang Penunjang Medik
dalam bentuk laporan bulanan unit.

60
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
1. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi:
a. Asesmen risiko
b. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
c. Pelaporan dan analisis insiden
d. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
e. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh :
a. Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
b. Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cidera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah
3. KTD Yang Tidak Dapat Dicegah/Unpreventable Adverse Event
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan mutakhir
4. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/Near Miss
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang
dapat menciderai pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi :
a. Karena “ keberuntungan”
b. Karena “ pencegahan ”
c. Karena “ peringanan ”
5. Kesalahan Medis/Medical Errors
Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien

61
 6. Kejadian Sentinel/Sentinel Event
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cidera yang terjadi
(seperti, amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku.

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

C. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

D. TATA LAKSANA PENANGANAN KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN

1. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada
pasien
2. Melaporkan pada dokter jaga IGD
3. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga
4. Mengobservasi keadaan umum pasien
5. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir “Pelaporan Insiden
Keselamatan”

62
E. TATA LAKSANA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Kegiatan untuk melakukan verifikasi atas kebenaran atau kesesuaian sosok
orang yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan diagnosis dan/atau
pengobatan dengan identitas orang tersebut sebagaimana tercantum dalam
file rekam medik pasien atau dokumen lain yang berkaitan dengan sosok
orang tersebut.
Kegiatan identifikasi pasien dilakukan sebelum melakukan pemberian obat-
obatan, prosedur pemeriksaan penunjang medik radiologi (rontgen, CT-
Scan), Laboratorium, Endoscopy Urologi pengambilan sampel (misalnya
darah, tinja, urin, dan sebagainya) ; intervensi pembedahan dan prosedur
invasif lainnya ; transfusi darah ; transfer pasien ; konfirmasi kematian.
Para staf IGD harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan
menanyakan nama dan tanggal lahir/ umur pasien, kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medik dan gelang
pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan
meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.
Identifikasi pasien yang dalam keadaan tidak sadar dapat dilakukan melalui
keluarga dan atau pengantar yang mengetahui identitas pasien. Apabila
pasien datang dalam keadaan tidak sadar dan tidak ada keluarga dan atau
pengantar yang mengetahui identitas pasien, maka pasien sementara akan
diidentifikasi sebagai Mr. X atau Ms. X, sampai identitas yang sesungguhnya
diketahui lebih lanjut.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi efektif adalah tepat waktu, akurat, jelas, dan mudah dipahami
oleh penerima, sehingga dapat mengurangi tingkat kesalahan
(kesalahpahaman).
Prosesnya adalah pemberi pesan secara lisan memberikan pesan, setelah itu
dituliskan secara lengkap isi pesan tersebut oleh si penerima pesan ; isi pesan
dibacakan kembali (read back) secara lengkap oleh penerima pesan ; dan
penerima pesan mengkonfirmasi isi pesan kepada pemberi pesan.
Komunikasi dilakukan sedemikian sehingga isi pesan yang hendak
disampaikan benar-benar diterima oleh penerima sesuai dengan maksud
pemberi pesan. Komunikasi per lisan dengan menggunakan telepon
dilaksanakan sedemikian sehingga sebelum pembicaraan diakhiri, penerima

63
 informasi/ instruksi mengulang kembali informasi/ instruksi yang diberikan
dan pemberi informasi/ instruksi mengecek kebenaran informasi/ instruksi
yang diberikan. (lihat SPO Konsultasi dengan Dokter per Telepon).
Informasi/ instruksi lisan yang telah diterima segera dicatat pada status rekam
medik pasien, untuk selanjutnya pada kesempatan pertama dimintakan tanda
tangan dari pemberi instruksi.
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert
Medication)
Sasaran high alert medication ditujukan pada identifikasi, pengelolaan,
pelaporan serta dokumentasi obat–obat yang mempunyai risiko tinggi
menyebabkan cidera pada pasien bila digunakan secara salah. Obat–obat
yang perlu diwaspadai (High Alert Medications) adalah obat–obat yang
mempunyai risiko tinggi menyebabkan cidera pada pasien bila digunakan
secara salah yang daftarnya diperoleh dari hasil inventarisasi unit pelayanan.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai diberi label khusus dengan menggunakan
stiker berwarna (lihat SPO Pemberian Label Obat yang Perlu Diwaspadai).
LASA (nama obat, rupa dan ucapan mirip) adalah obat–obat yang memiliki
nama, rupa dan ucapan mirip yang perlu diwaspadai khusus agar tidak terjadi
kesalahan pengobatan (dispensing error) yang bisa menimbulkan cidera pada
pasien. Pemberian obat-obatan tersebut diberikan kepada pasien dengan
melakukan pengecakan ulang atas obat dan pasien yang akan diberi.
Contoh rupa mirip: Dextrose 40% dan Magnesium Sulfat, Oxytocin dan
Lidocaine. Contoh ucapan mirip: Phenobarbital dan Phentobarbital.
4. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien Operasi
Tindakan Pembedahan yang dilakukan oleh dokter IGD harus menjamin
ketepatan pada pasien dan pada Lokasi yang tepat, dan menggunakan metode
yang sesuai untuk mencegah komplikasi anestesi dan melindungi pasien dari
rasa nyeri. Dokter IGD mengidentifikasi dan mengantisipasi secara efektif
ancaman hilangnya fungsi pernapasan, risiko kehilangan darah, menghindari
penggunaan obat yang dapat menimbulkan reaksi alergi atau reaksi obat yang
tidak dikehendaki pada pasien yang diketahui berisiko, secara konsisten
menggunakan metode pencegahan terjadinya infeksi luka operasi, mencegah
tertinggalnya instrumen bedah dan/atau kasa pada luka/tempat operasi,
mengidentifikasi secara akurat dan mengamankan spesimen bedah, dan
melakukan komunikasi dan konsultasi atas informasi penting atas jalannya

64
 tindakan pembedahan yang aman. Formulir Persetujuan Tindakan Medik
(informed consent) harus sudah ditandatangani oleh yang berkepentingan,
segera setelah penjelasan/ informasi yang diperlukan disampaikan kepada
pasien dan/ atau keluarganya (lihat SPO Persetujuan Tindakan Medik).
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Semua bahan/material yang terkontaminasi darah dan komponen cairan tubuh
pasien harus dianggap berpotensi terhadap penularan infeksi, oleh karena itu
perlu dilakukan penggunaan alat pelindung diri (APD) dan dilakukan
prosedur dekontaminasi terlebih dahulu (lihat SPO Penggunaan APD dan
SPO Dekontaminasi)
Semua peralatan medik yang akan dipergunakan untuk melakukan prosedur
invasif terhadap pasien harus terjamin sterilitasnya (lihat SPO Sterilisasi Alat)
Semua tenaga medik/ keperawatan/ paramedik lain harus melakukan cuci
tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan terhadap pasien (lihat SPO
Cuci Tangan). Pasien perlu diberi informasi mengenai maksud dan tujuan
tindakan cuci tangan serta setiap prosedur septik dan antiseptik yang
dilakukan terhadapnya
Mencuci tangan adalah prosedur tindakan membersihkan tangan dengan
menggunakan sabun/ anti septic di bawah air bersih yang mengalir atau
cairan lainnya. Lima momen cuci tangan, meliputi: sebelum kontak dengan
pasien; sebelum tindakan aseptik ; setelah kontak pasien ; setelah kontak
cairan tubuh pasien ; setelah kontak lingkungan.
Prosedur cuci tangan:

a. Gosokkan kedua telapak tangan.

b. Gosok punggung tangan kiri dengan telapak

tangan kanan atau sebaliknya.

c. Dengan menghadapkan telapak tangan kiri dan

telapak tangan kanan dan bersihkan sela – sela
jari.

65
 d. Mengepalkan tangan dan gosok pungung jari
tangan kanan dengan tangan kiri atau
sebaliknya.

e. Membersihkan ibu jari dengan cara mengosok

dan putar ibu jari tangan kanan dengan tangan
kiri atau sebaliknya.

f. Bersihkan ujung jari dengan cara menggosok

ujung jari tangan kanan di atas telapak tangan
kiri atau sebaliknya

6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Jatuh dapat diartikan sebagai hilangnya posisi tegak yang berakibat pada
berakhirnya posisi tubuh di lantai, tanah atau obyek lain seperti mebeler atau
tangga; atau dapat diartikan perpindahan tubuh ke bawah dan mencapai
lantai/tanah atau membentur obyek lain (kursi, tangga, dsb.) secara tiba-tiba,
tidak terkontrol, tidak disengaja, dan tanpa tujuan.
Dokter/ perawat/ paramedik wajib melakukan asesmen terhadap pasien
dengan risiko jatuh dan memberikan identifikasi berupa gelang dan papan
petunjuk mengenai hal tersebut (lihat Panduan Pencegahan Pasien Jatuh).
Pasien yang telah diidentifikasi berpotensi atas risiko jatuh wajib dimonitor
dan dilakukan tindakan pencegahan (lihat SPO Pencegahan Pasien dengan
Risiko Jatuh).
Asesmen harus sudah ditetapkan dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam
sejak pasien dirawat di Rumah Sakit. Asesmen dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) dan / atau perawat (minimal penanggung
jawab shift / kepala tim) dengan menentukan skore risiko jatuh berdasarkan
Morse Fall Scale (untuk pasien dewasa), HUMTY DUMTY (untuk pasien
anak-anak).
Terhadap semua pasien baru dilakukan penilaian atau asesmen atas potensi
risiko jatuh dan penilaian diulang jika diindikasikan adanya perubahan
kondisi pasien atau pengobatan yang menimbulkan adanya risiko jatuh. Hasil
penilaian dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai level risiko jatuh. Seluruh

66
 pasien rawat inap dinilai risiko jatuh dengan menggunakan lembar penilaian
risiko jatuh. Penilaian memakai formulir Morse Fall Scale (MFS).
a. Kriteria Pasien dengan risiko jatuh (label Kuning – Morse Fall)
b. Upaya pencegahan risiko pasien jatuh : railing, restraint sesuai panduan
keselamatan pasien.
c. Indikasi restraint : gaduh gelisah, kejang sesuai panduan keselamatan
pasien.
7. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Pelaporan secara anonym dan tertulis kepada Tim KPRS setiap kejadian
nyaris cidera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa
pasien atau kejadian lain yang terjadi di rumah sakit.
8. Alur Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
(Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan
langsung. Paling lambat 2x24 jam, jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen :
Supervisor/Kepala Bagian/Instalasi/Departemen/Unit, Ketua Komite
Medik/ Ketua KSMF)
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan
e. Hasil grading akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilakukan sebagai berikut : (Pembahasan lebih
lanjut lihat BAB III)
1) Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
2) Grade hijau: investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
3) Grade kuning: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA
oleh Tim KP di Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari.

67
 4) Grade merah: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA
oleh Tim KP di Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari.
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di Rumah Sakit.
g. Tim KP di Rumah Sakit akan menganalisa kembali hasil investigasi dan
laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
h. Untuk grade Kuning/Merah, Tim KP di Rumah Sakit akan melakukan
Analisa akr masalah/Root Cause Analysis (RSC).
i. Setelah melakukan RCA, Tim KP di Rumah Sakit akan membuat laporan
dan Rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa :
Petunjuk/”Safety Alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
k. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
l. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing-masing.
m. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di Rumah Sakit. (Alur :
Lihat Lampiran 4)
9. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
(Internal)
a. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan atau faktor yang mempengaruhi dan berperan
dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian
(misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh:
1) Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
2) Faktor kontributor dalam organisasi (internal), misal : tidak adanya
prosedur
3) Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya
teamwork atau komunikasi).
4) Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.

68
b. Analisa akar masalah/ Root cause analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang
hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan
“kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta,
bukan hasil spekulasi.
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu
caranya adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem
analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua
orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/ potensi bahaya yang
dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk
memonitor upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat
mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.
Mengapa pelaporan insiden penting?
 Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya?
 Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan
yang harus disosialisasikan pada semua karyawan.
Apa yang harus dilaporkan?
 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insiden?
 Siapa saja atau semua staf RS yang menemukan kejadian
 Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian.
Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden
 Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan perawat”
 Laporan sering disembunyikan, karena takut disalahkan.
 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture.
Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai
dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara

69
mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-
pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisis
laporan.

70
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. PENGERTIAN
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 43 tahun 2013 Bab VIII
menyatakan bahwa Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Laboratorium
merupakan bagian dari pengelolaan Laboratorium secara keseluruhan. Unit
Laboratorium dan Bank Darah melakukan berbagai tindakan dan kegiatan
terutama berhubungan dengan spesimen yang berasal dari manusia. Bagi petugas
Laboratorium dan Bank Darah yang selalu kontak dengan spesimen, sangat
berpotensi terinfeksi kuman pathogen. Potensi infeksi juga terjadi dari petugas ke
petugas lainnya, atau keluarganya dan ke masyarakat. Untuk mengurangi bahaya
yang terjadi, perlu adanya kebijakan yang ketat. Petugas harus memahami
keamanan Laboratorium dan Bank Darah, mempunyai sikap dan kemampuan
untuk melakukan pengamanan sehubungan dengan pekerjaannya sesuai SPO,
serta mengontrol bahan/spesimen secara baik menurut praktik Laboratorium dan
Bank Darah yang benar.
Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan
untuk menjamin :
1. Setiap tenaga kerja berhak mendapat perlindungan atas keselamatan dalam
melakukan kerja.
2. Agar pegawai dan setiap orang yangberada ditempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
3. Agar fakto-faktor produksi dapat dipakai dan dijalankan secara efisien.

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja di Rumah Sakit Kristen Mojowarno
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan
3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan
proses kerjanya.

71
C. TATALAKSANAKESELAMATAN KARYAWAN
1. Cara Mencegah Penyebaran Bahan Infeksi
a. Lingkaran sengkelit ose harus penuh dan panjang tangkai maksimum 6
cm.
b. Gunakan alat insinerasi mikro untuk membakar sengkelit.
Hal ini untuk mencegah timbulnya percikan bahan infeksi jika membakar
sengkelit di atas pembakar bunsen.
c. Jangan lakukan tes katalase di atas obyek glass. Sebaiknya gunakan
tabung atau gelas obyek yang memakai penutup. Cara lain adalah dengan
menyentuhkan permukaan koloni mikroorganisme dengan tabung kapiler
hematokrit yang berisi hydrogen peroksida.
d. Tempatkan sisa specimen dan media biakan yang akan disterilisasi dalam
wadah yang tahan bocor.
e. Dekontaminasi permukaan meja kerja dengan desinfektan yang sesuai
setiap kali habis bekerja.
2. Cara Mencegah Tertelan Dan Terkenanya Kulit serta Mata Oleh Bahan
Infeksi
Selama bekerja, partikel dan droplet (diameter > 5µm) akan terlepas ke udara
dan menempel pada permukaan meja serta tangan petugas Laboratorium dan
Bank Darah, untuk itu dianjurkan untuk mengikuti hal-hal di bawah ini.
a. Cuci tangan sesering mungkin dengan sabun/desinfektan. Jangan
menyentuh mulut dan mata selama bekerja.
b. Jangan makan, minum, merokok, mengunyah permen atau menyimpan
makanan/minuman di Laboratorium dan Bank Darah.
c. Jangan membubuhkan kosmetik dalam ruang analisa Laboratorium dan
Bank Darah
d. Gunakan alat pelindung mata/muka jika terdapat risiko percikan bahan
infeksi saat bekerja.
3. Cara Mencegah Tertusuk Bahan Infeksi
Jarum suntik, pipet pasteur dan pecahan kaca dapat menyebabkan luka tusuk.
Untuk menghindarinya dapat dilakukan :
a. Bekerja dengan hati-hati
b. Mempergunakan jarum suntik sejarang mungkin
c. Gunakan semprit dengan kanula tumpul sebagai pengganti
d. Pilih pipet pasteur yang terbuat dari plastik

72
4. Cara Menggunakan Pipet dan Alat Bantu Pipet
a. Jangan memipet dengan mulut, gunakan alat bantu pipet.
b. Jangan meniup udara maupun mencampur bahan terinfeksi dengan cara
menghisap dan meniup udaran maupun mencampur bahan terinfeksi
dengan cara menghisap dan meniup cairan lewat pipet.
c. Jangan keluarkan cairan dari dalam pipet secara paksa
d. Sediakan kain/ lap yang dibasahi desinfektan pada meja kerja untuk
membersihkan meja jika terkena tetesan cairan/bahan infeksi dari pipet.
e. Gunakan pipet ukur karena cairan tidak perlu dikeluarkan sampai tetes
terakhir.
f. Rendam pipet habis pakai dalam wadah berisi desinfektan. Biarkan
selama minimal 30 menit sebelum dicuci dan dikeringkan.
5. Cara Menggunakan Sentrifus/Alat Pemusing
a. Lakukan sentrifugasi sesuai instruksi pabrik
b. Sentrifus harus diletakkan pada ketinggian tertentu sehingga petugas
Laboratorium dan Bank Darah dapat melihat ke dalam alat dan
menempatkan tabung sentrifus dengan mudah.
c. Periksa rotor sentrifus dan selongsong (bucket) sebelum dipakai atau
secara berkala untuk melihat tanda korosi atau keretakan.
d. Selongsong berisi tabung sentrifus harus seimbang
e. Gunakan air untuk menyeimbangkan selongsong.
Jangan gunakan larutan NaCl atau hipoklorit karena bersifat korosif.
f. Setelah dipakai, simpan selongsong dalam posisi terbalik
g. Lakukan sentrifugasi dengan cara yang benar. Tabung yang tertutup rapat
dan selongsong yang terkunci dapat melindungi petugas Laboratorium
dan Bank Darah terhadap aerosol dan sebaran partikel dari
mikroorganisme.
6. Cara Menggunakan Lemari Pendingin atau Lemari Pembeku
a. Lemari pendingin (refrigerator), lemari pembeku (freezer) dan tabung es
kering (dry ice) harus dibersihkan dan esnya (defrost) secara teratur
setiap 1 bulan sekali.
b. Buang ampul, tabung, botol dan wadah lain yang pecah selama disimpan.
Gunakan alat pelindung muka dan sarung tangan karet tebal saat bekerja.
Setelah dibersihkan, permukaan dalam lemari pendingin dan lemari
pembeku harus didesinfeksi dengan disinfektan yang tidak korosif.

73
 c. Semua wadah yang disimpan harus diberi label yang jelas berisi nama
bahan, tanggal disimpan dan nama orang yang menyimpan.
d. Wadah yang tidak berlabel dan bahan yang sudah kadaluarsa harus
disingkirkan.
e. Cairan yang mudah terbakar tidak boleh disimpan dalam lemari
pendingin.
7. Tindakan Khusus Terhadap Darah dan Cairan Tubuh
Tindakan dibawah ini khusus dibuat untuk melindungi petugas Laboratorium
dan Bank Darah terhadap infeksi yang ditularkan melalui darah, seperti virus
hepatitis B, HIV dan lain-lain.
a. Mengambil, memberi, melabel dan membawa spesimen :
1) Petugas menggunakan APD (minimal sarung tangan)
2) Setelah pengambilan darah, lepas jarum dari sempritnya dengan alat
khusus yang sekaligus merupakan wadah penyimpan jarum habis
pakai.
3) Pindahkan darah ke dalam tabung spesimen dengan hati-hati dan tutup
rapat mulut tabung spesimen.
4) Tabung spesimen dan formulir permintaan harus diberi label identitas
pasien.
5) Masukkan tabung ke dalam box/ kotak spesimen untuk dibawa ke
Laboratorium dan Bank Darah.
6) Formulir permintaan dibawa terpisah.
b. Membuka tabung spesimen dan mengambil spesimen :
1) Petugas menggunakan APD (minimal sarung tangan)
2) Untuk mencegah percikan, gunakan kaca mata pelindung saat
membuka spesimen.
c. Kaca dan benda tajam
1) Jika mungkin, gunakan alat terbuat dari plastik sebagai pengganti
kaca/gelas
2) Sedapat mungkin hindari penggunaan alat suntik selain untuk
mengambil darah.
3) Buang pecahan kaca dan benda tajam ke dalam safety box.
d. Sediaan darah pada gelas obyek
Pegang gelas obyek dengan hati – hati.
e. Peralatan otomatis

74
 1) Sebaiknya digunakan alat yang tertutup
2) Cairan yang keluar dari alat harus dikumpulkan dalam wadah tetutup
atau langsung dibuang ke dalam wastafel yang menuju sistem
pembuangan limbah IPAL.
3) Jika memungkinkan, rendam alat bekas pakai dalam larutan hipoklorit
(1 : 9) setiap habis dipakai sebagai desinfeksi.
f. Melakukan sentrifugasi
1) Gunakan tabung sentrifus yang mempunyai tutup
2) Gunakan selongsong / rotor yang dilengkapi penutup.

75
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Unit Laboratorium dan Bank Darah harus merancang sistem Quality Control
(Pengendalian Mutu) yang memastikan bahwa hasil pemeriksaan yang diperoleh
memiliki mutu sebagaimana yang dikehendaki. Pemantapan mutu laboratorium
kesehatan adalah semua kegiatan ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan
hasil pemeriksaan Laboratorium.
Kegiatan Pemantapan mutu mengandung komponen :
A. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL
Pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang
dilaksanakan oleh masing-masing laboratorium secara terus menerus agar
diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat. Cakupan obyek pemantapan mutu
internal, meliputi :
1. Pra analitik
2. Analitik
3. Pasca analitik
Tujuan :
1. Pemantapan dan penyempurnaan metode pemeriksaan dengan
mempertimbangkan aspek analitik dan klinis.
2. Mempertinggi kesiagaan tenaga, sehingga pengeluaran hasil yang salah tidak
terjadi dan perbaikan kesalahan dapat dilakukan segera.
3. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien, pengambilan,
pengiriman, penyimpanan dan pengolahan spesimen sampai dengan
pencatatan dan pelaporan telah dilakukan dengan benar.
4. Mendeteksi kesalahan dan mengetahui sumbernya.
5. Membantu perbaikan pelayanan penderita melalui peningkatan mutu
pemeriksaan laboratorium.
Beberapa kegiatan pemantapan mutu internal :
1. Persiapan pasien
2. Pengambilan dan pengolahan spesimen
3. Kalibrasi peralatan
4. Uji kualitas reagen
5. Uji kualitas antigen-antisera

76
 6. Uji ketelitian-ketepatan

B. VERIFIKASI
Verifikasi merupakan tindakan pencegahan terjadinya kesalahan dalam
melakukan kegiatan Laboratorium dan Bank Darah mulai tahap pra analitik
sampai dengan melakukan pencegahan pengulangan setiap tindakan/proses
pemeriksaan.
Adapun verifikasi yang harus dilakukan sebagai berikut :
1. Tahap pra analitik
a. Formulir permintaan pemeriksaan :
1) Apakah identitas pasien, identitas pengirim (dokter, lab. pengirim,
instansi, dll), tanggal lahir pasien, No. RM, tanggal pemeriksaan, jam
pengambilan, jam pemeriksaan, permintaan parameter pemeriksaan
sudah jelas dan lengkap ?
2) Apakah semua permintaan pemeriksaan sudah ditandai ?
b. Persiapan pasien :
Apakah persiapan pasien sesuai persyaratan ?
c. Pengambilan dan penerimaan pasien
Apakah spesimen dikumpulkan secara benar, dengan memperhatikan
jenis spesimen ?
d. Penanganan spesimen :
1) Apakah pengolahan spesimen dilakukan sesuai persyaratan ?
2) Apakah tata cara penyimpanan spesimen sudah tepat ?
3) Apakah penanganan spesimen sudah benar untuk pemeriksaan -
pemeriksaan khusus ?
4) Apakah tata cara pengiriman spesimen sudah tepat ?
e. Persiapan spesimen untuk analisa :
1) Apakah kondisi spesimen memenuhi persyaratan ?
2) Apakah volume spesimen sudah cukup ?
3) Apakah identifikasi spesimen sudah benar ?
2. Tahap analitik
a. Persiapan reagensia/media :
1) Apakah reagensia memenuhi syarat ?
2) Apakah masa kadaluarsa tidak terlampaui ?
3) Apakah cara pelarutan atau pencampurannya sudah benar ?

77
 4) Apakah cara pengenceran sudah benar ?
5) Apakah pelarutnya memenuhi persyaratan ?
b. Pipetasi reagen dan sampel :
1) Apakah semua peralatan laboratorium yang digunakan bersih,
memenuhi persyaratan ?
2) Apakah pipet yang digunakan sudah dikalibrasi ?
3) Apakah pipetasi dilakukan dengan benar ?
4) Apakah urutan prosedur diikuti dengan benar ?
c. Inkubasi :
1) Apakah suhu inkubasi sesuai dengan persyaratan ?
2) Apakah waktu inkubasi tepat ?
d. Pemeriksaan :
Apakah alat/instrumen berfungsi dengan baik (dapat dipercaya) hasil
pemeriksaan fungsi dan hasil maintenancenya ?
3. Tahap pasca analitik
a. Pembacaan hasil :
Apakah penghitungan, pengukuran, identifikasi dan penilaian sudah
benar ?
b. Pelaporan hasil :
1) Apakah form hasil bersih ?
2) Apakah tidak salah transkrip (menyalin hasil ke program komputer)?
3) Apakah tulisan sudah jelas ?
4) Apakah terdapat kecenderungan hasil pemeriksaan atau hasil
abnormal ?

Adapun indikator yang dikelola Unit Laboratorium dan Bank Darah

1. Indikator mutu sesuai Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit (SPM) :
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
b. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
c. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
d. Kepuasan pelanggan
e. Ketepatan waktu penyediaan produk darah
f. Kejadian reaksi transfusi
2. Indikator mutu diluar Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit (SPM) :

78
 a. Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium cito untuk
semua unit pelayanan
b. Pemenuhan terhadap permintaan kebutuhan darah
c. Tidak adanya kerusakan sampel hematologi dan kimia klinik

C. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

Pemantapan Mutu Eksternal (PME) adalah kegiatan yang diselenggarakan secara
periodik oleh pihak lain di luar laboratorium yang bersangkutan untuk memantau
dan menilai penampilan suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu.
Penyelenggaraan kegiatan pemantapan mutu eksternal dilaksanakan oleh pihak
pemerintah, swasta atau internasional.
Dalam pelaksanaannya kegiatan PME ini mengikutsertakan semua laboratorium,
baik milik pemerintah maupun swasta dan dikaitkan dengan akreditasi
laboratorium kesehatan serta perizinan laboratorium kesehatan swasta.
Kegiatan pemantapan mutu eksternal ini sangat bermanfaat bagi suatu
laboratorium sebab dari hasil evaluasi yang diperolehnya dapat menunjukkan
performa laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu. Untuk itu pada waktu
melakukan pemeriksaan kegiatan ini tidak boleh diperlakukan khusus, jadi pada
waktu melaksanakan pemeriksaan harus dilaksanakan oleh petugas yang biasa
melaksanakan pemeriksaan tersebut serta menggunakan
peralatan/reagensia/metoda yang biasa dipakainya, sehingga hasil pemantapan
mutu eksternal tersebut benar-benar dapat mencerminkan penampilan
laboratorium tersebut yang sebenarnya. Setiap nilai yang diterima dari
penyelenggara dicatat dan dievaluasi untuk mencari penyebab – penyebab dan
mengambil langkah – langkah perbaikan.

D. AUDIT
1. Audit adalah proses menilai atau memeriksa kembali secara kritis berbagai
kegiatan yang dilaksanakan di dalam Unit Laboratorium dan Bank Darah.
Audit dibagi dalam audit internal dan audit eksternal.
Audit internal dilakukan oleh tenaga Laboratorium dan Bank Darah yang
sudah senior. Penilaian yang dilakukan haruslah dapat mengukur berbagai
indikator penampilan Laboratorium dan Bank Darah misalnya kecepatan
pelayanan, ketelitian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, dan

79
 mengidentifikasi titik lemah dalam kegiatan laboratorium yang menyebabkan
kesalahan sering terjadi.
Audit eksternal bertujuan untuk memperoleh masukan dari pihak lain di luar
laboratorium atau pemakai jasa laboratorium terhadap pelayanan dan mutu
laboratorium. Pertemuan antara kepala-kepala laboratorium untuk membahas
dan membandingkan berbagai metode, prosedur kerja, biaya dan lain-lain
merupakan salah satu bentuk dari audit eksternal.
2. Pengkajian terhadap kontrak layanan laboratorium
Jika laboratorium menjalin kontrak dengan pihak lain untuk memberikan
layanan laboratorium, maka harus dijaga beberapa hal berikut:
a. Jaminan mutu layanan
b. Ada prosedur untuk mengkaji kontrak
Prosedur pengkajian yang dimaksud, harus menjamin agar:
1) Kondisi kerjasama diterangkan dengan jelas, serta dapat dimengerti
(termasuk misalnya penjelasan tentang metoda yang digunakan).
2) Laboratorium memiliki kemampuan dan sumber daya (sarana fisik,
petugas, informasi, kompetensi petugas) untuk memberikan layanan
sesuai kontrak.
3) Rekaman hasil kaji terhadap kontrak, berikut perubahan –
perubahannya harus disimpan.
4) Pemberitahuan kepada pelanggan
Bila terjadi penyimpangan terhadap kontrak, maka pelanggan
(misalnya klinisi, lembaga kesehatan, asuransi, dsb) harus diberitahu.

E. VALIDASI HASIL
Validasi hasil pemeriksaan merupakan upaya untuk memantapkan kualitas hasil
pemeriksaan yang telah diperoleh melalui pemeriksaan ulang oleh laboratorium
rujukan.
Pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan dengan cara:
1. Laboratorium mengirim spesimen dan hasil pemeriksaan ke laboratorium
rujukan untuk diperiksa, dan hasilnya dibandingkan terhadap hasil
pemeriksaan laboratorium pengirim.
2. Persentase tertentu dari hasil pemeriksaan positif dan negatif dikirim ke
laboratorium rujukan untuk diperiksa ulang.

80
 BAB IX
PENUTUP

Pelayanan Laboratorium telah diselenggarakan oleh berbagai jenis dan tingkat sarana
pelayanan kesehatan dengan mutu yang bervariasi. Karena pelayanan laboratorium
merupakan salah satu komponen penting dalam pelayanan kesehatan perlu
diselenggarakan sesuai kaidah – kaidah penyelenggaraan Praktik Laboratorium
Kesehatan yang Benar (Good Laboratory Practice) untuk dapat menjamin keamanan
bagi pasien, lingkungan maupun tenaga kesehatan pada Unit Laboratorium dan Bank
Darah itu sendiri.
Cara Penyelenggaraan Laboratorium dan Bank Darah yang benar ini harus senantiasa
dijadikan sebagai acuan dalam penyelenggaraan Laboratorium dan Bank Darah pada
berbagai jenjang pelayanan.

Rumah Sakit Kristen Mojowarno

Direktur,

Prijambodo Tjatur Adi, dr., Sp.U.

81
Lampiran :

INDIKATOR MUTU YANG DIKELOLA UNIT LABORATORIUM DAN

BANK DARAH
KAMUS INDIKATOR
A. INDIKATOR MUTU SESUAI SPM
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai
dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperisa di laboratorium yang disurvey dalam
bulan tersebut
Sumber data Survey
Standart ≤ 140 menit
Penanggung jawab Kepala Penanggungjawab Teknis Laboratorium dan Bank Darah

2. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnose
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi
klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan
ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis
patologi klinik dalam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Sumber data Register di unit laboratorium
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Penanggungjawab Teknis Laboratorium dan Bank Darah

1
3. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
laboratorium pada salah orang
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboraturium dalam satu
bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam satu bulan
tersebut
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Penanggungjawab Teknis Laboratorium dan Bank Darah

4. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
laboratorium
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvey ( dalam proses )
Denominator Jumlah total pasien yang disurvey ( n minimal 50 )
Sumber data survey
Standar ≥80%
Penanggung jawab Kepala Penanggungjawab Teknis Laboratorium dan Bank Darah

5. Ketepatan Waktu Penyediaan Produk Darah

Judul Ketepatan waktu penyediaan produk darah
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen
Definisi operasional Ketepatan waktu adalah jumlah waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan cross match sejak sampel siap dilakukan uji silang
hingga darah siap diserahkan ke unit terkait.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfuse dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfuse dalam 1 bulan.
Sumber data Rekam medis
Standart ≤ 0.01 %
Penanggung jawab Kepala Penanggungjawab Teknis Laboratorium dan Bank Darah

2
 6. Kejadian Reaksi Transfusi
Judul Kejadian reaksi transfusi
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi operasional Reaksi transfuse adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat transfuse, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai,
atau gangguan system imun sebagai akibat pemberian transfuse
darah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfuse dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam 1 bulan.
Sumber data Rekam medis
Standart ≤ 0.01 %
Penanggung jawab Kepala Penanggungjawab Teknis Laboratorium dan Bank Darah

B. INDIKATOR MUTU DI LUAR SPM

1. Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Cito untuk
Semua Unit Pelayanan
Unit Kerja
1 Judul Indikator
2 Program
3 DimensiMutu
4 Tujuan
5 Rasional/Literatur
Evidence Based
6 Definisi Terminologi
yang Digunakan dan
Standar
7 a. Kriteria Inklusi
b. Kriteria Eklusi
Unit Laboratorium
KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM CITO UNTUK
SEMUA UNIT PELAYANAN.
PMKP 3.
Ketepatan waktu.
Mengetahui waktu yang dibutuhkan untuk penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium citountuk semua unit
pelayanan.
a. Standart Pelayanan Mutu Laboratorium maksimal 1
jam sesuai kebijakan.
b. Selama ini penyerahan hasil pemeriksaan cito untuk
semua unit pelayanan, masih lebih dari 1 jam.
Cito adalah waktu yang diperlukan mulai dari sampel
diambilsampai hasil Laboratorium diterima oleh semua
unit pelayanan, berdasarkan lembar permintaan yang
sudah diparaf oleh Dokter.
a. Pemeriksaan laboratorium cito untuk semua unit
pelayanan.
b. Pemeriksaan yang dilakukan oleh analis laboratorium
RSKM.
c. Lembar permintan disertai tanda tangan dokter semua
unit pelayanan dan ada stempel cito.
a. Pemeriksaan Laboratorium cito dari Unit lain selain
semua unit pelayanan.
b. Pemeriksaan laboratorium cito yang dilakukan secara
manual karena adanya gangguan mesin.
c. Pemeriksaan ulang pada hasil kritis.
d. Pemeriksaan cito yang dilakukan diluar RSKM.

3
 8 Tipe Indikator Proses.
9 Jenis Indikator Persentase.
10 Numerator Jumlah penyerahan hasil laboratorium cito untuk semua
unit pelayanan ≤ 1 jam.
11 Denumerator Jumlah semua penyerahan hasil laboratorium cito pada
semua unit pelayanan dalam sebulan.
12 Cara Pengukuran/ (Numerator/Denumerator) x 100%.
Formula
13 Target Pengukuran 100 %.
Indikator
14 Sumber Data Dokumen berupa buku ekpedisi pemeriksaan cito.
15 Target Dan Ukuran Total Populasi.
Sampel (n)
Tempat Pengambilan Unit Laboratorium.
Data
16 MetodologiPengumpula Concurent.
nData
17 PIC Kepala Unit Laboratorium.
18 Pengumpul Data Pramesti.
19 Validator Purwo Andari, drg (Tim Mutu).
20 FrekwensiPengumpulan Harian.
Data
21 PeriodeWaktuPelaporan Bulanan.
22 Rencana Analisis Dan Menghitung persentase Num dan Denum, membuat grafik
Pelaporan Run Charts, menganalisa, melaporkan pada rapat Tingkat
Bagian/ Bidang dan kepada Direktur setiap awal bulan.
23 Sistem Penyebarluasan a. Data hasil survei disampaikan dan dibahas pada rapat
Informasi Kepada Staf tingkat Wadir dan mendapat tanggapan serta umpan
Manajemen RS balik dilakukan intervensi seperlunya.
b. Pada awal bulan, analisa data disampaikan pada rapat
pleno.

2. Pemenuhan Terhadap Permintaan Kebutuhan Darah

Unit Kerja Unit Laboratorium.
1 Judul Indikator Pemenuhan Terhadap Permintaan Kebutuhan Darah.
2 Program PMKP 3.
3 DimensiMutu Keselamatan pasien.
4 Tujuan Mengetahui jumlah kebutuhan darah yang dapat dipenuhi
di Rumah Sakit Kristen Mojowarno.
5 Rasional/Literatur Berdasarkan kebijakan rumah sakit pelayanan BDRS
Evidence Based hanya melayani produk PRC dan WB.
6 Definisi Terminologi a. BDRS adalah suatu unit pelayanan di RS yang
yang Digunakan dan bertanggung jawab atas tersedianya darah untuk
Standar tranfusi yag aman berkualitas dan dalam jumlah yang
cukup untuk mendukung pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
b. Ketepatan waktu penyediaan produk darahmulai dari
sampel dan lembar permintaan lengkap berserta
informed concent, sudah siap di unit laboratorium
sampai petugas laboratorium memberi informasi ke
ruangan.
7 a. Kriteria Inklusi Semua permintaan darah PRC dan WB.
b. Kriteria Eklusi Semua permintaan darah selain PRC dan WB.

4
 8 Tipe Indikator Proses.
9 Jenis Indikator Persentase.
10 Numerator Jumlah permintaan darah PRC dan WB yang dapat
dipenuhi oleh sebab apapun.
11 Denumerator Semua permintaan darah PRC dan WB dalam periode
tertentu.
12 Cara Pengukuran/ ( Numerator/Denumerator ) x 100%.
Formula
13 Target Pengukuran
100 %
Indikator
14 Sumber Data Dokumen berupa buku ekpedisi permintaan tranfusi darah.
15 Target Dan Ukuran Semua permintaan produk darah sesuai kriteria.
Sampel (n) Unit Laboratorium.
Tempat Pengambilan
Data
16 Metodologi Concurent.
Pengumpulan Data
17 PIC Kepala Unit Laboratorium.
18 Pengumpul Data Pramesti.
19 Validator Purwo Andari, drg (Tim Mutu).
20 Frekwensi Harian.
Pengumpulan
Data
21 PeriodeWaktu Bulanan.
Pelaporan
22 Rencana Analisis dan Menghitung persentase Num dan Denum, membuat grafik
Pelaporan Run Charts, menganalisa, melaporkan pada rapat Tingkat
Bagian/ Bidang dan kepada Direktur setiap awal bulan.
23 Sistem Penyebarluasan a. Data hasil survei disampaikan dan dibahas pada rapat
Informasi Kepada Staf tingkat Wadir dan mendapat tanggapan serta umpan
Manajemen RS balik dilakukan intervensi seperlunya.
b. Pada awal bulan, analisa data disampaikan pada rapat
pleno.

3. Tidak Adanya Kerusakan Sampel Hematologi dan Kimia Klinik

Unit Kerja Laboratorium
1 Judul Indikator Tidak Adanya Kerusakan Sampel Hematologi dan
Kimia Klinik
2 Program PMKP
3 Dimensi Mutu Keselamatan pasien
4 Tujuan Tergambarnya pelaksanaan standar prosedur pengambilan
sampel yang benar.
5 Rasional/Literatur Seringkali terjadi di laboratorium sampel darah tidak
Evidence Based dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium karena beku
atau lisis. Hal ini mengakibatkan kerugian 2 belah pihak,
yakni :
- Pasien : dilakukan pengambilan berulang
- Laboratorium : pengulangan pemeriksaan akan
memperlambat waktu ( mutu berkurang) dan tidak
efisien ( penggunaan reagen lebih banyak).
6 Definisi Terminologi Kerusakan sampel darah kimia klinik dan hematologi
Yang Digunakan Dan adalah sampel/specimen laboratorium yang tidak
Standart memenuhi standar untuk diperiksa :

5
 1. Sampel ada bekuan untuk pemeriksaan hematologi
2. Sampel lisis untuk pemeriksaan kimia klinik
7 a. Kriteria Inklusi Pasien yang melakukan pemeriksaan darah rutin,
kimia,dan imunologi.
b.Kriteria Eklusi Pasien dengan kelainan darah (AIHA)
8 Tipe Indikator Proses
9 Jenis Indikator Persentase
10 Numerator Jumlah penyediaan spesimen darah yang tidak rusak dalam
periode waktu tertentu
11 Denumerator Jumlah seluruh spesimen darah dalam periode waktu yang
sama
12 Cara Pengukuran/ Numerator
Formula Denumerator X 100% =
13 Target Pengukuran
100%
Indikator
14 Sumber Data Laboratorium, dokumen chek list
15 Target Dan Ukuran Semua populasi pasien yang ke laboratorium melakukan
Sampel (n) pemeriksaan pada jam 07.00 – 15.00 WIB pada hari efektif
Tempat Pengambilan
Data
16 Metodologi Concurent
Pengumpulan Data
17 PIC Ka. Unit Laboratorium
18 Pengumpul Data Pramesthi Tutik Alawiyah
19 Validator Ivonne Oktavianti Kurniasari, S.Si.Apt.
20 Frekwensi 1 bulan
Pengumpulan Data
21 Periode Waktu Tiap Bulan
Pelaporan
22 Rencana Analisis Dan 3 bulan
Pelaporan
23 Sistem Penyebarluasan 1. Hasil pemeriksaan disampaikan kepada Kepala Unit
Informasi Kepada Staf dan mendapat tanggapan serta umpan balik untuk
Manajemen RS dilakukan perbaikan seperlunya.
2. Pada tiap tribulan, analisa data disampaikan pada rapat
pleno oleh Direktur.

6
 ALUR PELAYANAN UNIT LABORATORIUM DAN BANK DARAH

A. Pasien Rawat Jalan (Poliklinik)

PASIEN DAFTAR KE TPP REKAM MEDIK

PASIEN KE POLIKLINIK

PASIEN DIBUATKAN FORMULIR

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
OLEH DOKTER

PASIEN DIAMBIL SAMPELNYA UNTUK DILAKUKAN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HASIL PEMERIKSAAN DISERAHKAN KE

PERAWAT POLIKLINIK

OLEH PERAWAT DISERAHKAN KE DOKTER

7
B. Pasien Rujukan

PASIEN MEMBAWA SURAT RUJUKAN

PASIEN DAFTAR KE TPP REKAM MEDIK

PASIEN MENUJU UNIT LABORATORIUM DAN BANK DARAH

PASIEN DIAMBIL SAMPELNYA UNTUK DIANALISA

HASIL 1 DIMASUKKAN DRM PASIEN

HASIL 1 DAN KWITANSI DISERAHKAN KE KASIR RAWAT JALAN

PASIEN DIANTAR KE KASIR UNTUK MEMBAYAR

DRM PASIEN DIKEMBALIKAN KE TPP REKAM MEDIK OLEH PETUGAS

LABORATORIUM

8
C. Pasien Rawat Inap

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARI RUANG

RAWAT INAP DIKIRIM KE UNIT LABORATORIUM & BDRS

PETUGAS LABORATORIUM MENGECEK PERMINTAAN LABORATORIUM

PETUGAS LABORATORIUM SAMPLING KERUANG RAWAT INAP

SAMPEL OLEH PETUGAS LABORATORIUM DIBAWA

KE LABORATORIUM MENGGUNAKAN KOTAK KONTAINER

HASIL PEMERIKSAAN DISERAHKAN KE PERAWAT UNIT RAWAT INAP

YANG MEMINTA