EVALUASI HASIL PEMANTAPAN MUTU INTERNAL PADA

BIDANG HEMATOLOGY DI LABORATORIUM BLUD RSU

KABUPATEN KONAWE SULAWESI TENGGARA TAHUN
2017

PROPOSAL

DiajukanuntukMemenuhiSebagiandariSyaratMemperoleh
GelarSarjana Kimia KonsentrasiAnalisMedis

Oleh :

AGUSTIN

NIM :1611C2099

SEKOLAH TINGGI ANALIS BAKTI ASIH

BANDUNG
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis memperoleh kesehatan

laboratory hasil pemantapan mutu internal pada bidang hematology di

laboratorium BLUD RSU Kabupaten Konawe Sulawesi Tenggara Tahun

2016 - 2017 ̓̓ ̓̓ selanjutnya shalawat dan salam selalu tercurahkan kepada Nabi

besar Muhammad SAW yang telah membawa umatnya dari alam kebodohan ke

alam yang berilmu pengetahuan. Proposal ini disusun sebagai syarat untuk

memenuhi sebagian dari syarat memperoleh gelar sarjana kimia konsentrasi analis

medis, lebih dari itu merupakan pembuktian penulis melakukan amanah Allah

SWT, orang tua dan keluargaku yang telah memberikan dorongan moril maupun

materil.

Pada proses penyusunan skrips ini penulis banyak mendapat kesulitan

dan hambatan, akan tetapi berkat dukungan beberapa pihak dan orang-orang

terdekat, penulis dapat menyelesaikan dengan baik. Penulis mengucapkan terima

kasih sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam

penyusunan proposal ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa Proposal ini masih jauh dari kata

sempurna, oleh karena itu kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat

penulis harapkan demi kesempurnaan selanjutnya.

Bandung, 0 9 Agustus 2018

Penyusun

i
 DAFTAR ISTILAH

Pemantapan Mutu Internal : Kegiatan pencegahan dan pengawasan

yang dilaksanakan oleh setiap

laboratorium secara terus menerus agar

dipeeroleh hasil pemeriksaan yang

tepat.

Hematology Analyzer : Alat yang digunakan untuk memeriksa

darah lengkap dengan cara menghitung

dan mengukur sel-sel darah secara

otomatis berdasarkan variasi berkas

cahaya terhadap sel - sel yang di

lewatkan.

Bahan Kontrol : Bahan yang digunakan untuk memantau

ketepatan suatu pemeriksaan di

laboratorium, atau untuk mengawasi

kualitas suatu hasil pemeriksaan sehari

– hari.

ii
 DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ......................................................................................... i

DAFTAR ISTILAH ............................................................................................ ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................ iii

I. Judul ................................................................................................................... 1

II. Latar Belakang.................................................................................................. 1

III. Rumusan Masalah ........................................................................................ 4

IV. Tujuan Penelitian ......................................................................................... 4

V. Manfaat Penelitian .......................................................................................... 4

VI. Hipotesis Penelitian ..................................................................................... 5

VII. TINJAUAN PUSTAKA

7.1 Landasan Teori ......................................................................................... 6

7.1.1 Pemantapan Mutu (Quality Assurance) Laboratorium .................. 6

7.1.2 Pemantapan Mutu Internal ............................................................. 9

7.1.3 Bahan Kontrol ............................................................................... 12

7.1.4 Westgard Multirules ....................................................................... 14

7.1.5 Hematology Analyzer ................................................................... 21

7.2. Diagram Alur Pelaksanaan Penelitian ................................................... 27

VIII. METODE PENELITIAN

8.1 Jenis Penelitian ........................................................................................ 28

8.2 Desain Penelitian ..................................................................................... 28

iii
8.3 Matriks Penelitian ........................................................................................ 29

8.4 Populasi dan Sampel ............................................................................... 32

8.4.1 Populasi ........................................................................................ 32

8.4.2 Sampel .......................................................................................... 32

8.5 Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................................. 32

8.5.1 Lokasi Penelitian ............................................................................ 32

8.5.2 Waktu Penelitian .......................................................................... 32

8.6 Alat dan Bahan ........................................................................................ 32

8.6.1 Alat ............................................................................................... 32

8.6.2 Bahan ........................................................................................... 33

8.7 Cara Kerja ............................................................................................... 33

8.7.1 Pengambilan Sampel Dari Pembuluh Darah Vena ........................... 34

8.7.2 Prosedur Kerja .................................................................................. 35

8.8 Pengambilan Data .................................................................................... 36

8.9 Pengolahan dan Analisis Data .................................................................. 36

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 39

iv
v
 1

I. Judul

GAMBARAN HASIL PEMANTAPAN MUTU INTERNAL PADA

ALAT HEMATOLOGY ANALYZER DENGAN MENGGUNAKAN

BAHAN KONTROL BUATAN

II. Latar Belakang

Pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan penunjang untuk

diagnosis penyakit. Pemeriksaan laboratorium merupakan penelitian perubahan

yang timbul pada penyakit dalam hal susunan kimia dan mekanisme biokimia

tubuh. Pemeriksaan laboratorium juga sebagai ilmu terapan untuk menganalisis

cairan tubuh dan jaringan (Nurmalasari, 2011). Berdasarkan data yang didapat

dari Laboratorium BLUD Rumah Sakit Konawe, ada 11 parameter pemeriksaan

laboratorium tersering, yaitu pemeriksaan darah rutin menggunakan alat

Hematology Analyzer, Pemeriksaan Glukosa Darah, Asam urat Ureum, Kretinin,

SGOT dan SGPT, Kolesterol total, Trigliserida, Tubex test, BTA, pemeriksaan

urine rutin. Pemeriksaan hematologi sangat penting, sering digunakan dalam

pemeriksaan penafsiran kesehatan.

Pemeriksaan hematologi rutin terdiri dari beberapa jenis :pemeriksaan

hemoglobin, jumlah leukosit, hematokrit, hitung jumlah eritrosit, jumlah

trombosit. (Gandasoebrata, 2009). Pemeriksaan darah lengkap telah menggunakan

alat otomatis hematology analyzer, Pemeriksaan dengan alat otomatis akan

diperoleh hasil yang sangat cepat. Sehingga untuk menjamin ketelitian dan

ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium, perlu dilakukan quality control.

 2

Quality control (QC) adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan untuk

melihat ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan, atau tahapan didalam prosedur

yang dilakukan untuk mengevaluasi proses pengujian, dengan tujuan untuk

memastikan bahwa sistem mutu berjalan dengan benar. Quality control (QC)

dilakukan oleh petugas laboratorium itu sendiri mulai dari pra alitik, anailtik dan

pasca analitik. sebelum dilakukan pemeriksan sampel harus diadakan pemeriksan

terhadap bahan kontrol, sehingga meminimalisir terjadinya kesalahan-kesalahan

yang terjadi dan kerugian yang diakibatkan karena pengulangan pemeriksaan

sampel. kesalahan pra analitik dapat memberikan konstribusi sekitar 61% dari

total kesalahan laboratorium, kesalahan analitik 25%, dan kesalahan pasca analitik

14%. Dengan adanya QC memberikan hasil analis, dokter maupun pasien itu

sendiri. QC dilakukan dengan tujuan untuk menjamin hasil pemeriksaan

laboratorium, mengetahui dan meminimalkan penyimpangan serta mengetahui

sumber dari penyimpangan (Menteri kesehatan, 2013).

Bahan kontrol hematologi ada dua yaitu darah segar dan darah manusia

terstabilkan. Darah segar adalah kontrol yang ideal untuk pemeriksaan darah

lengkap karena secara fisik dan biologik identik dengan material yang diperiksa

dan harga lebih murah, akan tetapi darah segar secara alamiah mempunyai

keterbatasan karena tidak stabil bila dalam waktu 24 jam tidak disimpan dilemari

es pada suhu 2-8°C. Darah manusia terstabilkan disuplai oleh pabrik yang

mempunyai jangka kestabilan lebih panjang atau beberapa minggu dan harganya

lebih mahal (Sukorini,2010).

 3

Pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan

yang dilaksanakan oleh setiap laboratorium secara terus menerus agar diperoleh

hasil pemeriksaan yang tepat (Kahar, 2005), karena proses pemantapan mutu

internal akan berdampak pada pelaporan hasil.

Sulawesi tenggara dalam hal ini BLUD Rumah Sakit Kab. Konawe adalah

salah satu rumah sakit tipe C dengan fasilitas laboratorium yang sudah memadai

dan melakukan pemeriksaan darah rutin dengan mengunakan Hematology

analyzer. Namun kendala yang sering terjadi dilapangan adalah keterlambatan

pengiriman bahan control hematologi dari pabrik (vendor), sehingga Quality

control (QC) tidak dikerjakan.

Berdasarkan hal tersebut di atas maka peneliti tertarik untuk mengkaji

tentang “Gambaran Hasil Pemantapan Mutu Internal Pada Alat Hematology

Analyzer Dengan Menggunakan Bahan Kontrol Buatan” Karena bahan yang

digunakan adalah bahan kontrol darah segar yang berasal dari petugas kesehatan

di BLUD Rumah Sakit konawe sebagai Quality Control. Bahan kontrol ini dapat

menjadi pengganti sementara darah manusia terstabilkan yang disuplai oleh

pabrik (vendor) yang sering tertunda dalam proses pengirimanya.

 4

III. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan sebagai

berikut : Bagaiamana gambaran hasil pemantapan mutu internal pada alat

hematology analyzer dengan menggunakan bahan kontrol buatan

IV. Tujuan Penelitian

Penelitian ini dilakukan untuk menentukan gambaran hasil pemantapan

mutu internal pada alat hematology analyzer dengan menggunakan bahan kontrol

buatan.

V. Manfaat Penelitian

1. Bagi ATLM penelitian ini dapat memberikan sumbangan pengetahuan

kepada pekerja laboratorium Klinik tentang gambaran pemantapan

mutu internal pada alat hematology analyzer dengan menggunakan

bahan kontrol buatan

2. Bagi Peneliti Hasil penelitian diharapkan dapat menambah wawasan

ilmu pengetahuan tentang gambaran pemantapan mutu internal pada

alat hematology analyzer dengan menggunakan bahan kontrol buatan

3. Bagi akademik dapat menjadi referensi untuk penelitian selanjutnya

4. Bagi Rumah Sakit dan Laboratorium

1. Memberikan informasi mengenai hasil pemantapan mutu internal

pada pemeriksaan pada alat hematology analyzer dengan

menggunakan bahan kontrol buatan sendiri

2. Mengetahui sumber kesalahan/penyimpangan dan meminimalisir

kesalahan/penyimpangan tersebut.
 5

VI. Hipotesis Penelitian

1. Bahan kontrol buatan dapat memberikan gambaran hasil pemantapan mutu

internal.

2. Bahan kontrol buatan dapat menjadi pengganti sementara darah manusia

terstabilkan yang di suplai oleh pabrik.

 6

VII. TINJAUAN PUSTAKA

7. 1 Landasan Teori

7.1.1 Pemantapan Mutu (Quality Assurance ) Laboratorium

Pemantapan mutu (quality assurance) laboratorium adalah semua kegiatan

yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan

laboratorium. Kegiatan ini terdiri atas dua komponen penting, yaitu : pemantapan

mutu internal (PMI), dan pemantapan mutu eksternal (PME). Pemantapan Mutu

Internal adalah pemantapan mutu yang dikerjakan oleh suatu laboratorium ,

dengan menggunakan serum kontrol atas usaha sendiri yang dilakukan setiap hari

untuk mengevaluasi pemantapan mutu (Sukorini, 2010).

Menurut Sukorini dkk (2010), pemantapan mutu internal adalah

pemantapan mutu yang dikerjakan oleh suatu laboratorium klinik, menggunakan

bahan control atas usaha sendiri, dilakukan setiap hari, evaluasi hasil pemantapan

mutu dilakukan oleh laboratorium itu sendiri. Tujuan kegiatan pemantapan mutu

internal adalah :

1. Pemantapan dan penyempurnaan metode pemeriksaan dengan

mempertimbangkan aspek analitik dan klinis;

2. Mempertinggi kesiagaan tenaga, sehingga pengeluaran hasil yang salah

tidak terjadi dan perbaikan kesalahan dapat dilakukan segera;

3. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien, pengambilan,

pengiriman, penyimpanan dan pengolahan spesimen sampai dengan

pencatatan dan pelaporan telah dilakukan dengan benar;

 7

4. Mendeteksi kesalahan dan mengetahui sumbernya; dan

5. Membantu perbaikan pelayanan penderita melalui peningkatan mutu

pemeriksaan laboratorium (Menkes, 2013).

Salah satu kegiatan pemantapan mutu internal adalah Kontrol kualitas

(Quality Control (QC)). Kontrol kualitas merupakan suatu rangkaian

pemeriksaan analitik yang ditujukan untuk menilai data analitik. Tujuan dari

dilakukannya kontrol kualitas adalah untuk mendeteksi kesalahan analitik di

laboratorium. Kesalahan analitik di laboratorium terdiri atas dua jenis yaitu

kesalahan acak (Random Error) dan kesalahan sistematik (Systematic Error).

Kesalahan acak menandakan tingkat presisi, sementara kesalahan sistematik

menandakan tingkat akurasi suatu metode atau alat (Sukorini dkk, 2010).

Kesalahan acak menunjukkan tingkat ketelitian (presisi) pemeriksaan.

Kesalahan acak akan tampak pada pemeriksaan yang dilakukan berulang pada

spesimen yang sama dan hasilnya bervariasi, kadang-kadang lebih besar,

kadangkadang lebih kecil dari nilai seharusnya. Kesalahan acak seringkali

disebabkan oleh hal-hal berikut:

1. Instrumen yang tidak stabil;

2. Variasi suhu;

3. Variasi reagen dan kalibrasi;

4. Variasi teknik proses pemeriksaan: pipetasi, pencampuran dan waktu inkubasi;

dan
 8

5. Variasi operator atau analis. Kesalahan sistematik (Systematic Error)

menunjukkan tingkat ketepatan (Akurasi) pemeriksaan. Sifat kesalahan ini

menjurus ke satu arah.

Hasil pemeriksaan selalu lebih besar atau selalu lebih kecil dari nilai

seharusnya. Kesalahan sistematik umumnya disebabkan oleh hal-hal berikut ini:

1. Spesifitas reagen atau metode pemeriksaan rendah (mutu rendah);

2. Blangko sampel dan blangko reagen kurang tepat (kurva kalibrasi tidak

liniear);

3. Mutu reagen kalibrasi kurang baik;

4. Alat bantu (pipet) yang kurang akurat;

5. Panjang gelombang yang dipakai; dan

6. Salah cara “Laboratorium harus memiliki satu sistem monitor jangka panjang

terhadap hasil-hasil kendali mutu internal untuk menilai kinerja metodenya”

(NATA (National Association of Testing Authorities, Australia)). Kontrol

presisi dari proses analisis dengan tujuan menjamin suatu ketelitian dan

ketepatan hasil dalam jangka panjang adalah Quality control (QC) internal.

Hal ini juga dapat menjadi kontrol dari kebenaran, tergantung dari bahan

kontrol yang digunakan. Tujuan utamanya adalah untuk memastikan

konsistensi dari hasil sehari-hari dan sesuai dengan kriteria yang ditetapkan.
 9

7.1.2 Pemantapan Mutu Internal

Pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan

yang dilaksanakan oleh setiap laboratorium secara terus-menerus agar diperoleh

hasil pemeriksaan yang tepat. Kegiatan ini mencakup tiga tahapan proses, yaitu

pra analitik, analitik, dan pasca analitik (Kahar, 2005).

Tujuan Pemantapan Mutu Internal

a. Memantapkan dan menyempurnakan metode pemeriksaan dengan

mempertimbangkan aspek analitik dan klinis

b. Mempertinggi kesiagaan tenaga, sehingga tidak terjadi mengeluarkan hasil

yang salah dan perbaikan kesalahan dapat dilakukan segera

c. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien, pengambilan

spesimen, pengiriman spesimen, penyimpanan serta pengolahan spesimen

sampai dengan pencatatan dan pelaporan hasil telah dilakukan dengan benar.

d. Mendeteksi kesalahan dan mengetahui sumbernya.

e. Membantu perbaikan pelayanan pasien melalui peningkatan PMI. Pemantapan

Mutu Internal dilakukan sendiri olah laboratorium klinik yang bersangkutan

untuk mengendalikan mutu analisisnya setiap hari.

Pemantapan mutu Internal meliputi pemantapan presisi dan pemantapan akurasi.

a. Akurasi ( Ketepatan)

Kemampuan mengukur dengan tepat sesuai dengan nilai benar (True

value) disebut dengan akurasi (Sukorini,dkk, 2010). Secara kuantitatif, akurasi

diekspresikan dalam ukuran inakurasi. Ketepatan diartikan kesesuaian hasil

pemeriksaan laboratorium dengan nilai yang seharusnya.

 10

Menurut Sacher dan McPherson (2004), ketepatan menunjukkan

seberapa dekat suatu hasil pengukuran dengan hasil yang sebenarnya. Sinonim

dari ketepatan adalah kebenaran. Inakurasi alat dapat diukur dengan

melakukan pengukuran terhadap bahan kontrol yang telah diketahui kadarnya.

Perbedaan antara hasil pengukuran dengan nilai target bahan kontrol

merupakan indikator inakurasi pemeriksaan. Perbedaan ini disebut sebagai

bias yang dinyatakan dalam satuan persen. Semakin kecil bias, semakin tinggi

akurasi pemeriksaan (Sukorini dkk, 2010).

Akurasi (ketepatan) atau inakurasi (ketidaktepatan) dipakai untuk menilai

adanya kesalahan acak, sistematik dan kedua-duanya (Total). Nilai akurasi

menunjukkan kedekatan hasil terhadap nilai sebenarnya yang telah ditentukan

oleh metode standar. Menurut Menkes (2013), Akurasi dapat dinilai dari hasil

pemeriksaan bahan kontrol dan dihitung sebagai nilai biasnya (d%). Nilai d%

dapat positif atau negatif. Nilai positif menunjukkan nilai yang lebih tinggi

dari seharusnya. Nilai negatif menunjukkan nilai yang lebih rendah dari

seharusnya. Pengukuran inakurasi dapat dilakukan apabila memenuhi dua

syarat. Pertama, diketahuinya kadar bahan kontrol yang akan diukur dengan

metode baku emas (Gold standard). Kedua, bahan kontrol masih dalam

kondisi yang baik sehingga kadar substansi didalamnya belum berubah.

Pengukuran inakurasi ini tidak bisa hanya dengan satu kali pengukuran.

Pengukuran terhadap bahan kontrol dilakukan beberapa kali dengan bahan

yang sama menggunakan metode baku emas dan menggunakan alat atau

metode yang akan diuji. Bias yang diperoleh selanjutnya dimasukkan dalam
 11

suatu plot untuk melihat sebarannya. Pengukuran bias menjadi landasan

penilaian pemeriksaan-pemeriksaan selanjutnya (Sukorini dkk, 2010). Suatu

pemeriksaan umumnya dinyatakan ke tidak tepatan (inakurasi) dari pada

ketepatan (Akurasi). Inakurasi adalah perbedaan antara nilai yang diperoleh

dengan nilai sebenarnya (True value). Ketepatan pemeriksaan terutama

dipengaruhi oleh spesifisitas metode pemeriksaan dan kualitas larutan standar.

Agar hasil pemeriksaan tepat, maka harus dipilih metode pemeriksaan yang

memiliki spesifisitas analitis yang tinggi (Sukorini dkk, 2010).

b. Presisi (Ketelitian)

Kemampuan untuk memberikan hasil yang sama pada setiap

pengulangan pemeriksaan disebut dengan presisi, (Sukorini dkk 2010).

Secara kuantitatif, presisi disajikan dalam bentuk impresisi yang

diekspresikan dalam pengukuran koefisien variasi. Presisi terkait dengan

reprodusibilitas pemeriksaan. Menurut Sacher dan McPherson (2004),

ketelitian menunjukkan seberapa saling dekat hasil yang didapat dari

pengukuran yang berulang-ulang pada suatu zat dari bahan yang sama.

Sinonim dari ketelitian adalah reprodusibilitas dan mengukur variabilitas

inheren suatu tes. Ketelitian diartikan kesesuaian hasil pemeriksaan

laboratorium yang diperoleh apabila pemeriksaan dilakukan berulang.

Nilai presisi menunjukkan seberapa dekatnya suatu hasil

pemeriksaan bila dilakukan berulang dengan sampel yang sama. Ketelitian

terutama dipengaruhi kesalahan acak yang tidak dapat dihindari. Menurut

Menkes (2013), Presisi biasanya dinyatakan dalam nilai koefisien variasi

 12

(KV%). Semakin kecil nilai KV (%) semakin teliti sistem atau metode

tersebut dan sebaliknya. Suatu pemeriksaan umumnya lebih mudah dilihat ke

tidak telitian (impresisi) dari pada ketelitian (presisi). Impresisi dapat

dinyatakan dengan besarnya SD (Standard Deviasi) atau KV (Koefisien

variasi). Makin besar SD dan KV makin tidak teliti. Faktor-faktor yang dapat

mempengaruhi ketelitian yaitu : alat, metode pemeriksaan, volume atau kadar

bahan yang diperiksa, waktu pengulangan dan tenaga pemeriksan.

Istilah-istilah statistik dalam kontrol kualitas hasil pemeriksaan adalah:

1. Rerata ( Mean ) Rerata merupakan hasil pembagian jumlah nilai hasil

pemeriksaan dengan jumlah pemeriksaan yang dilakukan.

2. Rentang merupakan penyebaran antara nilai hasil pemeriksaan terendah

hingga tertinggi.

3. Simpangan Baku (Standar Deviasi) Simpangan baku mengkuantifikasikan

derajat penyebaran data hasil pemeriksaan disekitar rerata.

7.1.3. Bahan Kontrol

Bahan yang digunakan untuk memantau ketepatan suatu pemeriksaan di

laboratorium, atau untuk mengawasi kualitas hasil pemeriksaan sehari-hari

disebut bahan kontrol. Bahan kontrol dapat dibedakan berdasarkan:

a. Sumber bahan kontrol

Ditinjau dari sumbernya, bahan kontrol dapat berasal dari manusia, binatang

atau merupakan bahan kimia murni (tertelusur ke Standard Reference Material/

SRM).

b. Bentuk bahan kontrol

 13

Berdasarkan bentuk bahan kontrol ada bermacam-macam, yaitu bentuk cair,

bentuk padat bubuk (liofilisat) dan bentuk strip. Bahan kontrol bentuk padat

bubuk atau bentuk strip harus dilarutkan terlebih dahulu sebelum digunakan.

c. Cara Pembuatan

Bahan kontrol dapat dibuat sendiri atau dapat dibeli dalam bentuk sudah jadi.

Kontrol yang ideal untuk pemeriksaan darah lengkap dalam bahan kontrol

hematologi adalah menggunakan darah segar kerena secara fisik dan biologik

identik dengan material yang akan diperiksa. Akan tetapi darah segar

mempunyai keterbatasan untuk digunakan sebagai kalibrator atau kontrol,

(Good Laboratory practice, 2008).

Hitung jumlah trombosit akan cepat dipengaruhi oleh waktu jika sampel

tersebut tidak masuk lemari pendingin dimana sampel darah tersebut aman

digunakan sebagai kontrol selama 24 jam, lebih dari 24 jam memungkinkan

terjadinya penurunan jumlah trombosit. Adapun macam bahan kontrol yang dibeli

dalam bentuk sudah jadi (komersial) adalah:

a. Bahan kontrol Unassayed

Bahan kontrol unassayed merupakan bahan kontrol yang tidak mempunyai

nilai rujukan sebagai tolok ukur. Nilai rujukan dapat diperoleh setelah

dilakukan periode pendahuluan. Biasanya dibuat kadar normal atau abnormal

(abnormal tinggi atau abnormal rendah). Kebaikan bahan kontrol jenis ini

ialah lebih tahan lama, bisa digunakan untuk semua tes, tidak perlu membuat

sendiri. Kekurangannya adalah kadang-kadang ada variasi dari botol ke botol

ditambah kesalahan pada rekonstitusi, sering serum diambil dari hewan yang
 14

mungkin tidak sama dengan serum manusia. Karena tidak mempunyai nilai

rujukan yang baku maka tidak dapat dipakai untuk kontrol akurasi.

Pemanfaatan bahan kontrol jenis ini untuk memantau ketelitian pemeriksaan

atau untuk melihat adanya perubahan akurasi. Uji ketelitian dilakukan setiap

hari pemeriksaan.

b. Bahan kontrol Assayed

Bahan kontrol assayed merupakan bahan kontrol yang diketahui nilai

rujukannya serta batas toleransi menurut metode pemeriksaannya. Harga

bahan kontrol ini lebih mahal dibandingkan jenis unassayed. Bahan kontrol

ini digunakan untuk kontrol akurasi dan juga presisi. Selain itu, bahan kontrol

assayed digunakan untuk menilai alat dan cara baru (Menkes, 2013). Syarat-

syarat bahan kontrol hematologi yang ideal yaitu tidak mahal, stabilitas lama,

siap periksa, mudah tersuspensi, tidak mudah aglutinasi, karakteristik aliran

menyerupai darah, ukuran dan bentuk partikel menyerupai darah, dan dapat

diukur dengan metode apapun (Burns, 2007).

7.1.4 Westgard Multirules

Westgard menyajikan suatu seri aturan untuk membantu evaluasi

pemeriksaan grafik kontrol. Seri aturan tersebut dapat digunakan pada

penggunaan suatu level kontrol, dua level maupun tiga level. Beberapa banyak

level yang akan kita pakai sangat tergantung kondisi laboratorium kita, namun

perlu kita pikirkan mengenai keuntungan dan kerugian masing-masing.

Evaluasi hasil dari dari dua level kontrol secara simultan akan

memberikan terdeteksinya shift lebih awal dibandingkan jika kita hanya

 15

menggunakan satu level. Pemilihan aturan perlu mempertimbangkan positif palsu

dan negatif palsu yang ditimbukan ketika kita memutuskan untuk menyatakan

bahwa alat kita keluar kontrol. Tentu terlalu banyak positif palsu akan

menyebabkan kita mengulang prosedur kontrol kualitas dengan konsekuensi

peningkatan biaya dan waktu. Terlalu banyak negatif palsu akan menyebabkan

kita mengeluarkan banyak hasil yang tidak valid. Berikut ini aturan yang

umumnya dipilih ketika laboratorium menggunakan satu atau dua level kontrol

yang masing-masing diperiksa satu atau dua kali setiap run (Westgard, 2009).

Aturan “Westgard Multirule System” meliputi

1) Aturan 12s

Aturan ini merupakan aturan peringatan. Aturan ini menyatakan bahwa

apabila suatu nilai kontrol berada diluar batas 2SD, tetapi masih di dalam

batas 3SD, kita mulai waspada. Ini merupakan peingatan akan adanya masalah

pada instrumen atau malfungsi metode. Apabila kita menggunakan dua level

kontrol yang berbeda, kita haus melihat apakah kontrol level yang lain juga

berada diluar batas 2SD. Apabila kontrol level yang lain berada diluar 2SD

yang sama (sama-sama +2SD atau -2SD), maka kita harus menyelesaikan

masalah tersebut sebelum menggunakannya untuk pelayanan pasien. Apabila

kontrol level yang lain berada didalam batas 2SD, maka kita dapat

menggunakan instrumen untuk pelayanan pasien (Sukorini, 2010).

 16

Gambar 2.1 Contoh Grafik Level Jenning’s 12s

Sumber : Westgard, James (2009)

2) Aturan 13s

Aturan ini mendeteksi kesalahan acak. Satu saja nilai kontrol berbea

di luar batas 3SD, instrumen dievaluasi bila adanya kesalahan acak.

Instrumen tidak boleh digunakan untuk pelayanan hingga masalah yang

mendasari teratasi. Nilai yang berada diluar batas 3SD 10 dalam distributor

normal Gaussian hanya sebesar 0,3%. Apabila nilai ini sampai ditemukan

kemungkinan besar ada kesalahan pengukuran. Aturan ini dapat diberlakukan

untuk menolak run. Walaupun hanya memakai satu level kontrol saja.

Gambar 2.2 Contoh Grafik Level Jenning’s 13s

Sumber : Westgard, James (2009)
 17

3. Aturan 22s

Aturan ini mendeteksi kesalahan sistematik kontrol dinyatakan keluar

apabila dua nilai kontrol pada satu level berturut-turut diluar batas 2SD.

Kontrol juga dinyatakan keluar apabila nilai kontrol pada dua level yang

berbeda berada diluar batas 2SD yang sama (sama-sama diluar +2SD atau -

2SD). Bila hal ini terjadi berturut-turut pada bahan kontrol dengan level yang

sama, kemungkinan permasalahan ada pada bahan kontrol yang digunakan.

Gambar 2.3 Contoh Grafik Level Jenning’s 22s

Sumber : Westgard, James (2009)

4. Aturan R4s

Aturan ini hanya dapat digunakan apabila kita menggunakan dua level

control. Aturan yang mempergunakan konsep statistic “rentang” ini mendeteksi

kesalahan acak. Aturan ini menyatakan bahwa apabila dua nilai kontrol level yang

berbeda pada hari atau run yang sama memiliki selisih melebihi empat kali SD.
 18

Gambar

2.4

Contoh Grafik Level Jenning’s R4s

Sumber : Westgard, James (2009)

5. Aturan 41s

Aturan ini mendeteksi kesalahan sistematik. Aturan ini dapat digunakan

pada satu level control maupun pada lebih dari satu level kontrol. Empat nilai

kontrol yang berturut-turut keluar dari satu batas SD yang sama (selalu keluar

dari +1SD atau -1SD).

Gambar 2.5 Contoh Grafik Level Jenning’s 41s

Sumber : Westgard, James (2009)
 19

6) Aturan 10x

Aturan ini menyatakan bahwa apabila sepuluh nilai kontrol pada level

yang sama maupun berbeda-beda secara berturut-turut berada di satu sisi yang

sama terhadap rerata, maka perlu melakukan maintenance terhadap instrumen

atau melakukan kalibrasi kit/instrument. Aturan ini mendeteksi adanya

kesalahan sistematik.

Gambar 2.6 Contoh Grafik Level Jenning’s

Sumber : Westgard, James (2009)

7. Aturan (2 of 3)2s

Apabila 2 dari 3 kontrol melewati batas 2SD yang sama, maka

dinyatakan bahwa control tidak masuk. Instrumen perlu dibenahi sebelum

digunakan untuk pelayanan pasien.

 20

Gambar 2.7 Contoh Grafik Level Jenning’s

Sumber : Westgard, James (2009)

8) Aturan 31s

Apabila tiga kontrol berturut-turut melewati batas 1SD yang

sama, dinyatakan bahwa kontrol tidak masuk. Instrumen perlu

dibenahi sebelum digunakan untuk pelayanan pasien.

Gambar 2.8 Contoh Grafik Level Jenning’s

Sumber : Westgard, James (2009)

9) Aturan 6x

Apabila enam kontrol berturut-turut selalu berada di satu sisi yang

sama terhadap rerata, dinyatakan control tidak masuk.

Gambar 2.9 Contoh Grafik Level Jenning’s

Sumber : Westgard, James (2009)
 21

10) Aturan 7T

Apabila tujuh control berturut-turut memiliki trend untuk

menjauhi rerata ke arah yang sama, dinyatakan control tidak

masuk.

Gambar 2.10 Contoh Grafik Level Jenning’s

Sumber : Westgard, James (2009)

7.1.5 Hematology Analyzer

a. Pengertian

Hematology Analyzer adalah alat yang digunakan untuk

memeriksa darah lengkap dengan cara menghitung dan mengukur sel-sel

darah secara otomatis berdasarkan variasi berkas cahaya terhadap sel-sel

yang dilewatkan. Alat ini bekerja berdasarkan prinsip Flow cytometer.

Flow cytometer adalah metode pengukuran jumlah dan sifat-sifat sel

yang dibungkus oleh aliran cairan melalui celah sempit. Cara perawatan

hematologi analyzer adalah dengan menyimpan dengan baik di tempat

yang datar dan kering. Alatnya pun harus dijaga dalam keadaan kering
 22

jika tidak digunakan untuk tetap menjaga keawetan alat. Kebersihannya

pun penting juga dijaga agar ketelitiannya tetap terjaga (Dirui BCC

3000B, 2006).

b. Penyebab kesalahan pada hasil hematology analyzer :

1) Salah cara sampling

2) Salah penyimpanan spesimen dan waktu pemeriksaan ditunda

terlalu lama sehingga terjadi perubahan morfologi sel darah.

3) Kesalahan tidak mengocok sampel secara homogen, terutama bila

tidak memiliki alat pengocok otomatis (nutator) maka

dikhawatirkan tidak sehomogen saat sampel darah diambil dari

tubuh pasien. Inilah kesalahan fatal yang sering terjadi pada

pemeriksaan ini.

4) Kehabisan reagent lyse sehingga seluruh sel tidak dihancurkan saat

pengukuran sel tertentu.

5) Kalibrasi dan kontrol tidak benar. Tidak melakukan kalibrasi secara

berkala dan darah kontrol yang digunakan sudah mengalami

expired date tapi tetap dipakai karena menghemat biaya

operasional. Lensa Lensa Side scatter detecter Forward small angle

detecter Forward large angle detecter Fresnel lens Laser Flow cell

Fresnel lens 17

6) Untuk alat jenis open tube maka, penyebabnya salah saat pada

memasukkan sampel pada jarum sampling alat, misal jarum tidak

masuk penuh ujungnya pada darah atau darah terlalu sedikit dalam
 23

tabung atau botol lebar sehingga saat dimasukkan jarum tidak

terendam seluruhnya. Untuk jenis close tube kesalahan hampir

sama juga, yaitu tidak memenuhi volume minimum yang diminta

oleh alat. Untuk tipe close tube menggunakan cara predilute, perlu

dikocok dahulu saat pengenceran darah dengan diluent.

Alat ini memeriksa 16 parameter pemeriksaan

hematologi. Dalam pemeriksaan Hematologi yang dilakukan

secara otomatis ini memiliki beberapa kelebihan seperti

a. Efisiensi Waktu Pemeriksaan dengan menggunakan alat

Hematologi otomatis dapat dilakukan dengan cepat. Pemeriksaan

darah rutin seperti meliputi pemeriksaan Hemoglobin, hitung sel

leukosit, Hematokrit, dan hitung jumlah sel Trombosit jika

dilakukan secara manual bisa memakan waktu 20 menit,

bandingkan dengan alat hematologi otomatis ini hanya

memerlukan waktu sekitar 3 - 5 menit. Efektifitas dan efisiensi

waktu dalam mengerjakan sampel inilah yang diperlukan oleh

tempat - tempat pelayanan kesehatan dalam hal tanggap melayani

pasien (Sainssyah, 2010).

b. Sampel Pemeriksaan darah rutin secara manual misalnya, sampel

yang dibutuhkan lebih banyak membutuhkan sampel darah

(Whoole Blood). Manual prosedur yang dilakukan dalam

pemeriksaan Lekosit membutuhkan sampel darah 10 mikron, juga

belum pemeriksaan lainnya. Namun, pemeriksaan hematologi

 24

otomatis ini hanya menggunakan sampel sedikit saja. Dalam

beberapa kasus pengambilan darah terhadap pasien kadang sulit

mendapatkan darah yang dibutuhkan, namun dengan penggunaan

alat hematologi otomatis ini sampel darah yang digunakan bisa

menggunakan darah perifer dengan jumlah darah yang lebih

sedikit (Sainssyah, 2010).

c. Ketepatan Hasil Hasil yang dikeluarkan oleh hematology analyzer

ini biasanya sudah melalui quality control yang dilakukan oleh

intern laboratorium tersebut, baik di institusi Rumah Sakit ataupun

Laboratorium Klinik Pratama (Sainssyah, 2010).

Kekurangan Hematologi otomatis Dibalik kelebihannya

ternyata Hematologi otomatis juga memiliki beberapa

kekurangan, seperti :

a. Tidak dapat menghitung sel abnormal Pemeriksaan oleh

Hematologi otomatis ini tidak selamanya mulus, namun pada

kenyataannya alat ini juga memiliki beberapa kekurangan seperti

dalam hal menghitung sel - sel abnormal. Seperti dalam

pemeriksaan hitung jumlah sel, bisa saja nilai dari hasil hitung

leukosit atau trombosit bisa saja rendah karena ada beberapa sel

yang tidak terhitung dikarenakan sel tersebut memiliki bentuk

yang abnormal (Sainssyah, 2010).

b. Perawatan Inilah hal yang perlu diperhatikan oleh konsumen karena

ada beberapa alat - alat yang bisa dikatakan "bandel". Namun

 25

sebandel - bandelnya alat tersebut, tetap saja harus mendapatkan

perhatian khusus seperti :

1. Suhu ruangan.

2. Lakukan kontrol secara berkala.

3. Selalu cek reagen (Diliuent, Rinse, Minidil, Minilyse, dan

sebagainya), (Sainssyah, 2010).

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menggunakan alat ini,

seperti :

1. Sampel jangan sampai aglutinasi.

2. Gunakan sampel darah yang sudah ditambahkan antikoagulan.

3. Pastikan tidak ada darah yang menggumpal karena akan merusak hasil jika

terhisap (Sainssyah, 2010).

Penyebab kesalahan pada hasil Hematologi otomatis :

a. Salah cara sampling dan pemilihan spesimen.

b. Salah penyimpanan spesimen dan waktu pemeriksaan ditunda terlalu lama

sehingga terjadi perubahan morfologi sel darah.

c. Kesalahan tidak mengocok sampel secara homogen, terutama bila tidak

memiliki alat pengocok otomatis (Rotator) maka dikhawatirkan tidak

sehomogen saat sampel darah diambil dari tubuh pasien. Inilah kesalahan fatal

yang sering terjadi pada pemeriksaan ini.

d. Kehabisan reagent lyse sehingga seluruh sel tidak dihancurkan saat pengukuran

sel tertentu.
 26

e. Kalibrasi dan kontrol tidak benar. Tidak melakukan kalibrasi secara berkala dan

darah kontrol yang digunakan sudah mengalami expired date tapi tetap dipakai

karena menghemat biaya operasional.

f. Homogenisasi dan volume kurang. Untuk alat jenis open tube maka penyebab

salah pada saat memasukkan sampel pada jarum sampling alat, misal jarum

tidak masuk penuh ujungnya pada darah atau darah terlalu sedikit dalam tabung

atau botol lebar sehingga saat dimasukkan jarum tidak terendam seluruhnya.

Untuk jenis close tube kesalahan hampir sama juga, yaitu tidak memenuhi

volume minimum yang diminta oleh alat. Untuk tipe close tube menggunakan

cara predilute, perlu dikocok dahulu saat pengenceran darah dengan diluent.

g. Alat atau reagen rusak. Alat dapat saja rusak bila suhu yang tidak sesuai

(Warning : temperature ambient abnormal) dan kondisi meja yang tidak baik.

Reagensia yang digunakan jelek dan mungkin terkontaminasi oleh udara luar

karena packing yang jelek.

h. Tegangan listrik dan arde listrik yang tidak stabil.

i. Suhu ruangan yang tidak stabil.

j. Memang sampel tersebut ada kelainan khusus (Sainssyah, 2010)

 27

7.2. Diagram Alur Pelaksanaan Penelitian

Persiapan alat dan bahan

Sampel darah EDTA

Diukur pada alat Hematology analyzer

Hasil pemeriksaan bahan kontrol

Aturan Westgard Multirules System

Diketahui menyimpang bila hasil Diketahui tidak menyimpang bila

kontrol melebihi batas 2 SD hasil kontrol masih dalam batas 2
SD

Pemeriksaan sampel dapat

Kesalahan Kesalahan dilakukan
sistematik acak

Ulangi pemeriksaan bahan kontrol

dan cek reagen atau ganti dengan
bahan kontrol baru

Mutu hasil analisis Laboratorium

dalam bentuk Grafik Level Jenning´s

Gambar 2.5 Diagram Alur Pelaksanaan Penelitian

 28

VIII. METODE PENELITIAN

8.1 Jenis Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif yang bertujuan untuk

mengetahui gambaran pemantapan mutu internal pada alat hematology

analyzer dengan menggunakan bahan kontrol buatan

8.2 Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan darah segar dari petugas kesehatan di

BLUD Rumah Sakit Konawe, disimpan pada lemari es suhu 2-8 °C dan

dilakuan pemeriksaan darah rutin pada alat hematology analyzer setiap hari

dalam kurun waktu tertentu. Kemudian diukur mutu internalnya dengan

Aturan Westgard Multirules System.

 29

8.3. Matriks Penelitian

8.3.1 Gambar Matriks Pemantapan Mutu Internal pada Alat Hematology

Analyzer dengan Menggunakan Bahan Kontrol Sendiri

TGL

WBC

LYMP%

GRAN%

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW-SD

RDW-CV

PLT

PCT

MVP

PDW

P-LCR
1
2
3
4
5
6
7
8

X+3
SD
X+2SD
X+SD
X
SD
X-SD
X-2SD
X-3SD
%RSD

Sumber : Good Laboratory Practice, 2008)

 30

WBC
8.355
8.249
8.143
STANDAR DEVIASI

8.037
7.931
7.825
7.719
1 2 3 4 5 6 7 8
TANGGAL

4.36 RBC
4.317
STANDAR EDVIASI

4.274
4.231
4.188
4.145
4.102
1 2 3 4 5 6 7 8
TANGGAL

12.6
HGB
12.51
STANDAR DEVIASI

12.42
12.33
12.24
12.15
12.06
1 2 3 4 5 6 7 8
TANGGAL
 31

HCT
36.215

35.689
STANDAR DEVIASI

35.163

34.637

34.111

33.585

33.059
1 2 3 4 5 6 7 8
TANGGAL

PLT
206.129

200.461
STANDAR DEVIASI

194.793

189.125

183.457

177.789

172.121
1 2 3 4 5 6 7 8
TANGGAL
 32

8.4 Populasi dan Sampel

8.4.1 Populasi

Populasi yaitu Petugas kesehatan di BLUD Rumah Sakit Konawe

Sampel yaitu 1 orang petugas kesehatan di BLUD Rumah Sakit Konawe

8.4.2 Sampel

Sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah Darah EDTA

8.5 Lokasi dan Waktu Peneltian

8.5.1 Lokasi penelitian

Penelitian Dilaksanakan di Laboratorium BLUD Rumah Sakit Kabupaten

Konawe Sulawesi Tenggara

8.5.2 Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Agustus 2017

8.6. Alat dan Bahan

8.6.1. Alat

 Hematology Analyzer Dirui BCC-3000B

 Lemari es
 33

 Spuit 3 cc

 Tabung EDTA

 Tourniquet

 Plester

 Rak Tabung

 Swab Alkohol

 Kapas Kering

 Label

8.6.2. Bahan
 Sampel darah EDTA

 Diluent

 Cleanser

 Lyse

 Probe cleanser

 Enzymatic cleaner

8.7 Cara Kerja

8.7.1 Pengambilan Sampel dari Pembuluh Darah Vena

 Persiapkan alat-alat yang diperlukan :Spuit, kapas alkohol, tali

pembendung (tourniquet), plester, dan tabung. Untuk pemilihan

spoit, pilihlah ukuran/volume sesuai dengan jumlah sampel yang

 34

akan diambil, pilih ukuran jarum yang sesuai, dan pastikan jarum

terpasang dengan erat.

 Lakukan pendekatan pasien dengan tenang dan ramah; usahakan

pasien senyaman mungkin.

 Identifikasi pasien dengan benar sesuai dengan data dilembar

permintaan.

 Verifikasi keadaan pasien, misalnya puasa atau konsumsi obat.

Catat bila pasien minum obat tertentu, tidak puasa dsb.

 Minta pasien meluruskan lengannya, pilih lengan yang banyak

melakukan aktifitas.

 Minta pasien mengepalkan tangan.

 Pasang tali pembendung (tourniquet) kira-kira 10 cm di atas lipat

siku.

 Pilih bagian vena median cubital atau cephalic. Lakukan perabaan

(palpasi) untuk memastikan posisi vena; vena teraba seperti sebuah

pipa kecil, elastis dan memiliki dinding tebal. Jika vena tidak teraba,

lakukan pengurutan dari arah pergelangan ke siku, atau kompres

hangat selama 5 menit daerah lengan.

 Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan kapas

alkohol swab dan biarkan kering. Kulit yang sudah dibersihkan

jangan dipegang lagi.

 35

 Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas.

Jika jarum telah masuk ke dalam vena, akan terlihat darah masuk ke

dalam spuit (dinamakan flash). Usahakan sekali tusuk kena.

 Setelah volume darah dianggap cukup, lepas tourniqurt dan minta

pasien membuka kepalan tangannya. Volume darah yang diambil

kira-kira 3 kali jumlah serum atau plasma yang diperlukan untuk

pemeriksaan.

 Letakkan kapas di tempat suntikan lalu segera lepaskan/tarik jarum.

Tekan kapas beberapa saat lalu plester selama kira-kira 15 menit.

Jangan menarik jarum sebelum tourniquet dibuka.

(R. Gandasoebrata.2007)

 Darah dalam jarum dipindahkan ke dalam tabung EDTA melalui

dinding tabung , homogenkan.

8.7.2 Prosedur Kerja

1. Tekan on di belakang alat

2. Log in

3. Menu utama

4. Masukkan identitas pasien : nama tekan yes enter

5. Tekan sampling bar, jarum aspirasi akan keluar

6. Baca sampel

7. Pada monitor akan terlihat analisis histogram

8. Hasil pemeriksaan Print out

9. Alat siap menganalisis sampel berikutnya

 36

8.8 Pengambilan Data

Data yang diperoleh dianalisis dengan cara memasukan hasil analisis

bahan kontrol data pada komputer, kemudian dihitung dengan Aturan

Westgard Multirules System.

8.9 Pengolahan dan Analisis Data

Data hasil penelitian ini diolah secara statistik dengan uji T dependen test
 37

8.10 Rincian Biaya

Keperluan Jumlah Biaya (Rp)

Tabung EDTA 5 x @4000 20.000

Pembacaan 1x test 10 x @70.000 700.000

Reagen Drabkins 500 mL 95.000

Spuit 5 x @ 3000 15.000

Total 830.000
 38

8.11. Jadwal Kegiatan

Indikator
No Kegiatan Bulan
Pencapaian
Mei Juni Jul Agu Sep Okt
2017 2017 2017 2017 2017 2017

1 Penyusunan Proposal
proposal
selesai disusun

2 Konsultasi Proposal disetujui

proposal
3 Seminar Selesai seminar

proposal proposal

4 Penelitian Selesai di

lakukan

5 Penyusunan Selesai disusun

akhir

6 Sidang tugas Selesai

akhir
 39

DAFTAR PUSTAKA

Amelia Jumayani, Siti. (2016). Hasil Pemantapan Muu Internal pada Alat
Automated Hematology Analyzer untuk Pemeriksaan Jumlah Eritrosit di
Laboratorium RSUD Ciamis pada bulan Juni Tahun 2016. STIKes
Muhammadiyah Ciamis.
Burns, S. (2007). Quality Assurance. In B.F. Rodak, G. A. Fritsma, & K. Doig,
eds. Hematology: Clinical Principles and Applications. St. Louis:
Elsevier Saundres, pp. 39 – 48
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2008). Good Laboratory Practice.
Jakarta
Dirui, (2006) BCC – 3000 Auto Hematology Analyzer, China.
Ganda Soebrata. (2009) Penuntun Laboratorium Praktikum. Jakarta: Dian Rakyat.

Kahar, H. (2005) Mutu Pemeriksaan di Laboratorium Klinik Rumah Sakit.

Indonesia journal of clinical pathology and medical laboratory.
Menkes, RI. (2013). Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik.
Permenkes No. 43 Tahun 2013.
Nurmalasari, Yayuk. (2011) Fungsi dan Manfaat Pemeriksaan Laboratorium.
Bandung.
Sacher, Ronald. A dan McPherson, Richard A. (2004). Tinjauan Klinis Hasil
Pemeriksaan Laboratorium. Edisi II. Jakarta : EGC
Sainssyah. (2010). Validasi analitik hematology analyzer. Tersedia dalam
https://sainssyah.wordpress.com/2010/10/08/. Diakses tanggal 11 oktober
2016.
Sukorini, U.,dkk. (2010). Pemantapan Mutu Internal Laboratorium. Yogyakarta :
Alfa Medika
Westgard, J. (2009) Westgard Rules and Mulirules. Tersedia dalam
http://www.westgard.com [diakses 10 Juli 2017]