LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO

KETERANGAN TANDA TANGAN

Ana Susanti Ika P.S.,AMG Pembuat Dokumen

Ida Irmawati, drg.,MARS Authorized Person

Prijambodo Tjatur Adi, dr.,Sp.U Direktur

i
 PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................................... i

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO ............... ii
DAFTAR ISI............................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 1
A. LATAR BELAKANG ................................................................................... 1
B. TUJUAN ........................................................................................................ 1
C. RUANG LINGKUP....................................................................................... 2
D. BATASAN OPERASIONAL........................................................................ 2
E. LANDASAN HUKUM ................................................................................. 2
BAB II STANDAR KETENAGAAN ......................................................................... 3
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA............................................. 3
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN ..................................................................... 3
C. PENGATURAN DINAS ............................................................................... 3
BAB III STANDART FASILITAS ............................................................................. 4
A. DENAH UNIT GIZI ...................................................................................... 4
B. STANDAR FASILITAS................................................................................ 4
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ............................................................... 8
A. MEKANISME ASUHAN GIZI RUMAH SAKIT ........................................ 8
B. MEKANISME PENYELENGGARAAN MAKANAN................................ 9
BAB V LOGISTIK .................................................................................................... 13
BAB VI KESELAMATAN PASIEN ........................................................................ 14
A. PENGERTIAN ............................................................................................ 14
B. TUJUAN ...................................................................................................... 15
C. STANDAR KESELAMATAN PASIEN..................................................... 15
D. TATA LAKSANA PENANGANAN KEJADIAN KESELAMATAN
PASIEN........................................................................................................ 15
E. TATA LAKSANA SASARAN KESELAMATAN PASIEN ..................... 16
BAB VII KESELAMATAN KERJA ........................................................................ 24
A. PENCEGAHAN KECELAKAAN DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA.. 24
B. PENGENDALIAN BAHAYA DI TEMPAT KERJA................................. 24
C. PROMOSI KESEHATAN........................................................................... 28
D. PENGOBATAN DAN REHABILITASI .................................................... 30

iv
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU....................................................................... 32
BAB IX PENUTUP ................................................................................................... 33

v
 Lampiran
Peraturan Direktur Rumah Sakit Kristen Mojowarno
Nomor : 181/RSKM/PD/III/2016
Tanggal : 1 Maret 2016

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Unit Gizi merupakan unit pelayanan yang mengelola pelayanan gizi rumah sakit
dan pengadaan makanan pasien.Tugas pokok Unit Gizi secara umum adalah
menyelenggarakan Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGRS) secara efektif, efisien
dan berkualitas.
Saat ini di Indonesia Rumah Sakit kelas C dan yang lebih tinggi sebagai penyedia
pelayanan kesehatan rujukan harus mempunyai Unit Gizi yang memberikan
pelayanan yang professional dan berkualitas dengan mengedepankan
keselamatan pasien. Unit Gizi melaksanakan pelayanan dengan melibatkan
berbagai tenaga professional yang terdiri dari multi disiplin ilmu, yang bekerja
sama dalam tim. Pengembangan multi disiplin yang kuat sangat penting dalam
meningkatkan keselamatan pasien, untuk itu di perlukan dukungan saran,
prasarana, serta peralatan yang canggih demi meningkatkan pelayanan Unit Gizi.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Melaksanakan pelayanan gizi rumah sakit (PGRS)
2. Tujuan Khusus
a. Melaksanakan penyelenggaraan makanan
b. Melaksanakan pelayanan gizi di ruang rawat inap
c. Melaksanakan pelayanan gizi di ruang rawat jalan

1
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelayanan yang diberikan Unit Gizi Rumah Sakit Kristen
Mojowarno adalah sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan makanan.
2. Asesmen gizi rawat inap
3. Asesmen gizi rawat jalan
4. Penyuluhan kesehatan masyarakat

D. BATASAN OPERASIONAL
Pelayanan yang di berikan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan
rumah sakit dan standar prosedur operasional.

E. LANDASAN HUKUM
Dasar landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman ini adalah
sebagi berikut :
1. KMK No 129/MENKES/SK/II/2008 tentang standar pelayanan Rumah Sakit
2. DEPKES RI tahun 2005 tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit
3. KEPMENKES RI NO. 004/MENKES/SK/I/2003 tentang bidang kebijakan
dan strategi bidang kesehatan
4. Undang – undang No. 36 th 2009 tentang kesehatan
5. Undang – undang No. 44 th 2009 tentang rumah sakit

2
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Kualifikasi tenaga kesehatan yang bekerja di Unit Gizi harus mempunyai
keahlian dan ketrampilan khusus yang sesuai.
No. Jabatan Pendidikan Sertifikasi Kebutuhan
1 Dietisien DIII Gizi Teregistrasi 2
2 Juru Boga SMK Boga - 12
3 Penyaji SMA - 5
4 Petugas gudang SMK Boga/ SMA - 1
5 Perencana belanja SMK Boga/SMA - 1

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
No. Jabatan Kualifikasi formal & Fungsi Jumlah
informal SDM
1 Koordinator Registered Dietisien (RD) Melakukan koordinasi secara 1
Unit diutamakan telah managerial
memperoleh pendidikan
manajemen
2 Dietisien Teknikal Registered Pelaksana asuhan gizi di rawat 2
Dietisien (TRD) inap dan rawat jalan
3 Boga SMK Boga / SMA Pelaksana pengolahan dan 12
pemorsian makanan pasien dan
selain pasien
4 Penyaji SMK Boga / SMA Pelaksana pengiriman dan 5
penyajian makanan pasien dan
selain pasien
5 Petugas SMK Boga/SMA Pelaksana penerimaan dan 1
gudang penyimpanan barang di gudang
6 Perencana SMK Boga/SMA Pelaksana perencanaan dan 1
belanja pemesanan barang

C. PENGATURAN DINAS
Tenaga Jam dinas
Boga dan Penyaji 04.00 – 12.30
11.00 – 19.30
Dietisien 06.00 – 14.30
09.00 – 17.30
Perencana belanja dan gudang 07.00 – 15.30
Kepala Unit 07.00 – 15.30

3
 BAB III
STANDART FASILITAS

A. DENAH UNIT GIZI

B. STANDAR FASILITAS
1. Ruangan dan Gedung
a. Lokasi
Lokasi gedung sangat ideal terletak dekat dengan rawat inap dan
pengadaan serta jalur kendaraan sehingga mempermudah akses distribusi
diet pasien dan bagi rekanan untuk mencapai lokasi
b. Ruang penerimaan barang
Berupa ruang untuk menerima barang dari rekanan sekaligus dekat
dengan ruang penyimpanan dan ruang persiapan bahan
c. Ruang pengolahan
Berupa ruang yang cukup luas untuk pengolahan dan pemorsian makanan
dengan dilengkapi chiller dan lemari makanan
d. Ruang distribusi
Ruangan yang ada cukup untuk mobilitas kereta makanan dengan
dilengkapi dua pintu untuk menjaga hygiene sanitasi makanan

4
 e. Ruang Staf
Berupa ruangan untuk istirahat serta meyimpan barang- barang staf
dalam locker dengan dilengkapi kamar mandi dan wc
2. Standar Fasilitas Unit Gizi
Jumlah yang di
No Jenis fasilitas
miliki
1 Penerimaan barang
Timbangan 1
Container tertutup 6
Pisau daging 2
Meja stainless steel 1
2 Persiapan bahan makanan
Bak untuk mencuci sayur 1
Telenan 8
Pisau daging 4
Pisau buah 2
Pisau 4
Meja persiapan 1
Kursi plastik 4
3 Pengolahan
Kompor 10
Meja 3
Kursi 2
Chiller 2
Lemari makanan matang 1
Lemari makanan mentah 1
Rak alat masak 2
4 Pemorsian
Meja pemorsian 3
Wrapping 3
Papan diet 1
Wastafel cuci alat masak 2
Rak alat 1
Troli 4
5 Distribusi
Kereta makanan 5
Kereta alat kotor 1
Container alat kotor 2
6 Tempat cuci alat makan pasien
Wastafel cuci alat 3
Rak penirisan alat 1
Wastafel air panas 1
8 Tempat cuci bahan makanan 2

3. Standart Alat Pencatatan dan Pelaporan

No Nama barang RSK Mojowarno
1 Computer 2
2 Printer 2
3 Lemari 1
4 Meja tulis 4

5
 5 Meja computer 2

4. Standar alat masak

No Nama barang RSK Mojowarno
1 Panci 9
2 Wajan 5
3 Wajan dadar 2
4 Presto 1
5 Dandang 2
6 Suthil 5
7 Irus sayur 8
8 Entong nasi 8
9 Serok 4
10 Box plastik 6
11 Ceret aluminium 2
12 Ceret plastik 1
13 Rice cooker isi 3 1
14 Rice cooker 3 kg 3
15 Rice cooker 1 kg 1
16 Gayung 3
17 Saringan stainless 2

5. Standart Linen di Unit Gizi

No Nama Barang RSK Mojowarno
1 Celemek 68
2 Topi 57
3 Celemek plastik 10
4 Tutup makanan 2
5 Tirai ruang ganti 1
6 Serbet 11
7 Lap handuk 4
8 Kain pel 4
9 Kain handuk 6
10 Tutup piring kotor 30
11 Serbet wastafel 5

6. Standart Alat makan pasien

No Nama barang RSK Mojowarno
1 Piring besar (sango) 42
2 Piring kecil 76
3 Mangkuk sayur Vip 8
4 Mangkuk besar sango 30
5 Mangkuk sayur kecil 72
6 Mangkuk Bubur (DS ) 17
7 Lepek Lauk Kotak 40
8 Lepek Lauk bulat 69
9 Lepek Snack 21
10 Garpu Vip 9
11 Sendok Vip 9
12 Sendok 80

6
13 Sendok Bebek Stainles 12
14 Gelas besar ( 300 cc ) 70
15 Gelas kecil ( 150 cc ) 16
16 Gelas Blimbing 17
17 Tutup gelas stainles 32
18 Tutup gelas Plastik 70
19 Baki Melamine 60
20 Baki Bertutup 24
21 Cup cincang 4
22 Mangkok BB Vip 4
23 Piring Roti Vip * 4
24 Mangkuk Bubur (DS ) Vip* 2
25 Piring Roti Vip * 8
26 Cangkir Teh + lepek 10
27 Sendok Kls I 10
28 Sendok Kecil 12

7
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. MEKANISME ASUHAN GIZI RUMAH SAKIT

1. RAWAT INAP PASIEN MASUK RS 2. RAWAT JALAN

SKRINING AWAL PEMESANAN DIET KONSULTASI GIZI

SESUAI PERINTAH
DPJP

DIET KHUSUS DIET BIASA

(RISIKO GIZI) (TDK RISIKO GIZI)
ASESMEN GIZI

ASESMEN GIZI AWAL

ASESMEN GIZI ULANG PASIEN KELUAR RS

Pasien masuk rumah sakit dengan dua cara yaitu melalui jalur rawat inap dan
jalur rawat jalan.
1. Rawat Inap.
a. Perawat melakukan skrining awal pada setiap pasien baru untuk
menentukan pasien berisiko gizi atau tidak
b. Perawat melakukan pemesanan diet ke Unit Gizi
c. Unit Gizi memberikan layanan makanan sesuai skrining
d. Dietisien melakukan asesmen gizi awal pada pasien yang berisiko gizi
e. Dietisien melakukan asesmen gizi ulang berupa monitoring respon pasien
terhadap terapi diet dan melakukan revisi diet (bila perlu)
2. Rawat Jalan
Dietisien melakukan asuhan gizi pada pasien atas perintah Dokter

8
B. MEKANISME PENYELENGGARAAN MAKANAN.

PENERIMAAN &
PERENCANAAN PENGADAAN
PENYIMPANAN
MENU BAHAN MAKANAN
BAHAN MAKANAN

PENYAJIAN PERSIAPAN DAN

DISTRIBUSI
MAKANAN DI PENGOLAHAN
MAKANAN
RUANG RAWAT INAP MAKANAN

PELAYANAN
MAKANAN PASIEN

Penyelenggaraan makanan adalah serangkaian kegiatan meliputi perencanaan,

pengadaan, penerimaan, penyimpanan, persiapan, pengolahan dan distribusi
untuk memenuhi kebutuhan makanan sesuai ketentuan yang berlaku
1. Perencanaan
Perencanaan adalah kegiatan merencanakan menu dan merencanakan
kebutuhan bahan makanan
Perencanaan menu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
a. Tim menu merupakan wakil dari Gizi, Rawat Inap dan bagian
Keuangan
b. Tim menu membuat standar menu dan biaya makan
c. Siklus menu berlaku 10 hari untuk 6 bulan (Januari – Juni dan Juli -
Desember)
2. Penerimaan
Penerimaan adalah suatu kegiatan menerima bahan makanan dan alat sesuai
pemesanan. Petugas melakukan verifikasi kesesuaian antara surat pesanan,
barang yang diterima, spesifikasi bahan makanan dan nota/faktur pengiriman
barang
3. Penyimpanan
Penyimpanan adalah suatu kegiatan menyimpan bahan makanan dan alat
sesuai dengan ketentuan suhu dan tata cara penyimpanan untuk memelihara
keamanan bahan makanan.
Penyimpanan bahan makanan mentah/segar sesuai ketentuan berikut :
Tabel Suhu dan Lama Penyimpanan Bahan Makanan Mentah/Segar

9
 Lama Penyimpanan
No Jenis Bahan Makanan
< 3 hari < 1 mgg > 1 mgg
1 Daging, ikan, udang dan hasil -5 – 0oC -10 s/d -5oC < -10oC
olahannya
2 Telur, buah dan hasil olahannya 5 – 7 oC -5 – 0oC < -5oC
3 Sayur, buah dan minuman 10oC 10oC 10oC
4 Tepung dan biji-bijian 25oC 25oC 25oC
Sumber : Depkes RI. Penyehatan Makanan/Minuman, Dalam Seri
Sanitasi Rumah Sakit. Ditjen PPM & PLP dan Ditjen Yanmed, Depkes
RI, Jakarta, 1988.
4. Persiapan
Persiapan adalah serangkaian kegiatan penanganan bahan makanan sebelum
pengolahan yang meliputi mengupas, memotong, mengocok, merendam, dsb.
Persiapan memperhatikan memperhatikan :
a) jenis dan jumlah porsi yang dilayani
b) bahan makanan yang akan diolah harus lolos uji organoleptik yaitu
bersih, segar dan tidak berulat
c) peralatan persiapan bahan makanan harus tersedia secara khusus untuk
tiap jenis bahan makanan (tidak menggunakan satu alat untuk persiapan
semua jenis bahan makanan)
d) prosedur persiapan bahan makanan meliputi prosedur pencucian
sayuran sebelum pengolahan dilakukan dengan air mengalir sedikit
demi sedikit lalu ditiriskan pada wadah berlubang, pencucian buah
sebelum dikupas dan memakai APD dan pisau khusus untuk memotong
buah, pencucian lauk hewani sebelum dan sesudah dipotong dan diolah.
5. Pengolahan
Pengolahan adalah proses kegiatan mengubah (memasak) bahan makanan
mentah menjadi makanan yang siap dimakan, berkualitas dan aman untuk di
konsumsi.
Pengolahan memperhatikan :
a) siklus menu
b) jenis dan jumlah porsi yang dilayani
c) Peraturan Penggunaan Bahan Tambahan Pangan (BTP)
d) bahan makanan yang akan diolah lolos uji organoleptik
e) peralatan pengolahan bahan makanan menggunakan alat masak ‘food
grade’ yang aman untuk proses pemanasan dan pengolahan

10
 f) prosedur pengolahan sesuai urutan berdasarkan kadar air yaitu
mendahulukan olahan kering seperti goreng, panggang dll dan terakhir
olahan berkuah
g) ‘Danger Zone’ yaitu rentang waktu dari makanan matang sampai
dimakan tidak lebih dari 6 jam
a) ‘Sampel Makanan 24 jam’ untuk uji mikrobiologi sebagai antisipasi bila
terjadi masalah keamanan makanan
6. Distribusi
Distribusi adalah serangkaian kegiatan memorsi, mengirim dan menyajikan
makanan kepada pasien sesuai jenis diet yang dilayani (diet biasa dan diet
khusus).
Pemorsian makanan memperhatikan hal berikut :
a) Standar diet dan pembagian makanan sehari
b) Peraturan pemberian makanan
c) Standar porsi makanan yang ditetapkan rumah sakit
d) Pemesanan diet sesuai status gizi dan kebutuhan pasien rawat inap
e) Makanan sesuai jenis diet (diet biasa dan diet khusus) dan bentuk diet
yaitu nasi, tim, bubur dengan lauk cincang, saring berupa bubur tepung
dan cair (nutrisi enteral)
f) Peralatan makan pasien terdiri gelas, sendok makan, mangkok sayur,
piring lauk, piring makan dan baki
Pengiriman makanan memperhatikan hal berikut :
a) Pengiriman makanan pasien menggunakan kereta makanan
b) Pengambilan alat makan menggunakan kereta alat makan
c) Pengiriman makanan dilakukan sesuai jam berikut :
Waktu Makanan
06.00, 11.30, 17.30 Makanan utama
05.00, 09.00, 15.00 Makanan selingan

Penyajian makanan memperhatikan hal berikut :

a. Makanan harus dilengkapi dengan label diet dan stiker identitas pasien
b. Penyaji menyajikan makanan pasien sesuai panduan identifikasi pasien
c. Jadwal pemberian makanan pasien sesuai ketentuan berikut :
Waktu Makanan
05.00 Teh manis
06.30 Makanan utama
09.00 Susu
12.00 Makanan utama & buah

11
 15.00 Kacang ijo
18.00 Makanan utama

d. Layanan tambahan untuk kelas perawatan VIP dan Utama sesuai

ketentuan berikut :
Waktu VIP Utama vip Utama Utama II
I
Saat datang Welcome fruit Welcome fruit - -
15.00 Snack Snack Snack Snack
06.30, 12.00, Makanan untuk Makanan untuk - -
18.00 penunggu pasien penunggu pasien
Sewaktu-2 Tea Tea Tea Tea
06.30 Pocari & cleo

e. Pengambilan alat kotor dilakukan segera setelah pasien selesai makan

(penyaji stand by di ruangan) dan dibawa ke ruang cuci memakai kereta
khusus alat makan.
f. Pencucian alat makan dilakukan sesuai prosedur 6 langkah yaitu :
membuang sisa makan pada tempat sampah medis, merendam alat makan
dalam air selama beberapa saat, membersihkan alat makan dengan sabun
mengandung surfactan sesuai urutan alat (gelas, sendok, mangkok, lepek
dan piring makan), membilas alat makan dengan air mengalir sampai
bersih kesat, merendam alat makan dalam air panas 80 C selama 2 menit,
meniriskan alat makan pada rak penirisan sampai kering.

12
 BAB V
LOGISTIK

A. PENGADAAN OPERASIONAL
1. Alat masak
Jumlah
No Nama Barang
barang
1 Panci 9
2 Wajan 5
3 Wajan dadar 2
4 Presto 1
5 Dandang 2
6 Suthil 5
7 Irus sayur 8
8 Entong nasi 8
9 Serok 4
10 Box plastik 6
11 Ceret aluminium 2
12 Ceret plastik 1
13 Rice cooker isi 3 1
14 Rice cooker 3 kg 3
15 Rice cooker 1 kg 1
16 Gayung 3
17 Saringan stainless 2

2. Alat Rumah Tangga

Jumlah
No Nama Barang
Barang
1 Meja tulis 2
2 Kursi kayu 5
3 Kursi plastik 6
4 Meja kayu 3
5 Meja stainlesssteel 1
6 Lemari kayu 5
7 Lemari kaca 1
8 Rak kayu 1
9 Rak aluminium 5
10 Troli 4

13
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
1. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi:
a. Asesmen risiko
b. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
c. Pelaporan dan analisis insiden
d. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
e. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh:
a. Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
b. Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cidera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan medik atau bukan kesalahan
medik karena tidak dapat dicegah
3. KTD Yang Tidak Dapat Dicegah/Unpreventable Adverse Event
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan mutakhir
4. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/Near Miss
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang
dapat menciderai pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi :
a. Karena “ keberuntungan”
b. Karena “ pencegahan ”
c. Karena “ peringanan ”
5. Kesalahan Medik/Medical Errors
Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medik yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien

14
 6. Kejadian Sentinel/Sentinel Event
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cidera yang terjadi
(seperti, amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku.

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

C. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

D. TATA LAKSANA PENANGANAN KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN

1. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada
pasien
2. Melaporkan pada dokter jaga IGD
3. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga
4. Mengobservasi keadaan umum pasien
5. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir “Pelaporan Insiden
Keselamatan”

15
E. TATA LAKSANA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Kegiatan untuk melakukan verifikasi atas kebenaran atau kesesuaian sosok
orang yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan diagnosis dan/atau
pengobatan dengan identitas orang tersebut sebagaimana tercantum dalam
file rekam medik pasien atau dokumen lain yang berkaitan dengan sosok
orang tersebut.
Kegiatan identifikasi pasien dilakukan sebelum melakukan pemberian obat-
obatan, prosedur pemeriksaan penunjang medik radiologi (rontgen, CT-
Scan), Laboratorium, Endoscopy Urologi pengambilan sampel (misalnya
darah, tinja, urin, dan sebagainya) ; intervensi pembedahan dan prosedur
invasif lainnya ; transfusi darah ; transfer pasien ; konfirmasi kematian.
Para staf IGD harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan
menanyakan nama dan tanggal lahir/ umur pasien, kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medik dan gelang
pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan
meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.
Identifikasi pasien yang dalam keadaan tidak sadar dapat dilakukan melalui
keluarga dan atau pengantar yang mengetahui identitas pasien. Apabila
pasien datang dalam keadaan tidak sadar dan tidak ada keluarga dan atau
pengantar yang mengetahui identitas pasien, maka pasien sementara akan
diidentifikasi sebagai Mr. X atau Ms. X, sampai identitas yang sesungguhnya
diketahui lebih lanjut.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi efektif adalah tepat waktu, akurat, jelas, dan mudah dipahami
oleh penerima, sehingga dapat mengurangi tingkat kesalahan
(kesalahpahaman).
Prosesnya adalah pemberi pesan secara lisan memberikan pesan, setelah itu
dituliskan secara lengkap isi pesan tersebut oleh si penerima pesan ; isi pesan
dibacakan kembali (read back) secara lengkap oleh penerima pesan ; dan
penerima pesan mengkonfirmasi isi pesan kepada pemberi pesan.
Komunikasi dilakukan sedemikian sehingga isi pesan yang hendak
disampaikan benar-benar diterima oleh penerima sesuai dengan maksud
pemberi pesan. Komunikasi per lisan dengan menggunakan telepon
dilaksanakan sedemikian sehingga sebelum pembicaraan diakhiri, penerima

16
 informasi/ instruksi mengulang kembali informasi/ instruksi yang diberikan
dan pemberi informasi/ instruksi mengecek kebenaran informasi/ instruksi
yang diberikan. (lihat SPO Konsultasi dengan Dokter per Telepon).
Informasi/ instruksi lisan yang telah diterima segera dicatat pada status rekam
medik pasien, untuk selanjutnya pada kesempatan pertama dimintakan tanda
tangan dari pemberi instruksi.
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert
Medication)
Sasaran high alert medication ditujukan pada identifikasi, pengelolaan,
pelaporan serta dokumentasi obat–obat yang mempunyai risiko tinggi
menyebabkan cidera pada pasien bila digunakan secara salah. Obat–obat
yang perlu diwaspadai (High Alert Medications) adalah obat–obat yang
mempunyai risiko tinggi menyebabkan cidera pada pasien bila digunakan
secara salah yang daftarnya diperoleh dari hasil inventarisasi unit pelayanan.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai diberi label khusus dengan menggunakan
stiker berwarna (lihat SPO Pemberian Label Obat yang Perlu Diwaspadai).
LASA (nama obat, rupa dan ucapan mirip) adalah obat–obat yang memiliki
nama, rupa dan ucapan mirip yang perlu diwaspadai khusus agar tidak terjadi
kesalahan pengobatan (dispensing error) yang bisa menimbulkan cidera pada
pasien. Pemberian obat-obatan tersebut diberikan kepada pasien dengan
melakukan pengecakan ulang atas obat dan pasien yang akan diberi.
Contoh rupa mirip: Dextrose 40% dan Magnesium Sulfat, Oxytocin dan
Lidocaine. Contoh ucapan mirip: Phenobarbital dan Phentobarbital.
4. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien Operasi
Tindakan Pembedahan yang dilakukan oleh dokter IGD harus menjamin
ketepatan pada pasien dan pada Lokasi yang tepat, dan menggunakan metode
yang sesuai untuk mencegah komplikasi anestesi dan melindungi pasien dari
rasa nyeri. Dokter IGD mengidentifikasi dan mengantisipasi secara efektif
ancaman hilangnya fungsi pernapasan, risiko kehilangan darah, menghindari
penggunaan obat yang dapat menimbulkan reaksi alergi atau reaksi obat yang
tidak dikehendaki pada pasien yang diketahui berisiko, secara konsisten
menggunakan metode pencegahan terjadinya infeksi luka operasi, mencegah
tertinggalnya instrumen bedah dan/atau kasa pada luka/tempat operasi,
mengidentifikasi secara akurat dan mengamankan spesimen bedah, dan
melakukan komunikasi dan konsultasi atas informasi penting atas jalannya

17
 tindakan pembedahan yang aman. Formulir Persetujuan Tindakan Medik
(informed consent) harus sudah ditandatangani oleh yang berkepentingan,
segera setelah penjelasan/ informasi yang diperlukan disampaikan kepada
pasien dan/ atau keluarganya (lihat SPO Persetujuan Tindakan Medik).
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Semua bahan/material yang terkontaminasi darah dan komponen cairan tubuh
pasien harus dianggap berpotensi terhadap penularan infeksi, oleh karena itu
perlu dilakukan penggunaan alat pelindung diri (APD) dan dilakukan
prosedur dekontaminasi terlebih dahulu (lihat SPO Penggunaan APD dan
SPO Dekontaminasi)
Semua peralatan medik yang akan dipergunakan untuk melakukan prosedur
invasif terhadap pasien harus terjamin sterilitasnya (lihat SPO Sterilisasi Alat)
Semua tenaga medik/ keperawatan/ paramedik lain harus melakukan cuci
tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan terhadap pasien (lihat SPO
Cuci Tangan). Pasien perlu diberi informasi mengenai maksud dan tujuan
tindakan cuci tangan serta setiap prosedur septik dan antiseptik yang
dilakukan terhadapnya
Mencuci tangan adalah prosedur tindakan membersihkan tangan dengan
menggunakan sabun/ anti septic di bawah air bersih yang mengalir atau
cairan lainnya. Lima momen cuci tangan, meliputi: sebelum kontak dengan
pasien; sebelum tindakan aseptik ; setelah kontak pasien ; setelah kontak
cairan tubuh pasien ; setelah kontak lingkungan.
Prosedur cuci tangan:

a. Gosokkan kedua telapak tangan.

b. Gosok punggung tangan kiri dengan telapak

tangan kanan atau sebaliknya.

c. Dengan menghadapkan telapak tangan kiri dan

telapak tangan kanan dan bersihkan sela – sela
jari.

18
 d. Mengepalkan tangan dan gosok pungung jari
tangan kanan dengan tangan kiri atau
sebaliknya.

e. Membersihkan ibu jari dengan cara mengosok

dan putar ibu jari tangan kanan dengan tangan
kiri atau sebaliknya.

f. Bersihkan ujung jari dengan cara menggosok

ujung jari tangan kanan di atas telapak tangan
kiri atau sebaliknya

6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Jatuh dapat diartikan sebagai hilangnya posisi tegak yang berakibat pada
berakhirnya posisi tubuh di lantai, tanah atau obyek lain seperti mebeler atau
tangga; atau dapat diartikan perpindahan tubuh ke bawah dan mencapai
lantai/tanah atau membentur obyek lain (kursi, tangga, dsb.) secara tiba-tiba,
tidak terkontrol, tidak disengaja, dan tanpa tujuan.
Dokter/ perawat/ paramedik wajib melakukan asesmen terhadap pasien
dengan risiko jatuh dan memberikan identifikasi berupa gelang dan papan
petunjuk mengenai hal tersebut (lihat Panduan Pencegahan Pasien Jatuh).
Pasien yang telah diidentifikasi berpotensi atas risiko jatuh wajib dimonitor
dan dilakukan tindakan pencegahan (lihat SPO Pencegahan Pasien dengan
Risiko Jatuh).
Asesmen harus sudah ditetapkan dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam
sejak pasien dirawat di Rumah Sakit. Asesmen dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) dan / atau perawat (minimal penanggung
jawab shift / kepala tim) dengan menentukan skore risiko jatuh berdasarkan
Morse Fall Scale (untuk pasien dewasa), HUMTY DUMTY (untuk pasien
anak-anak).
Terhadap semua pasien baru dilakukan penilaian atau asesmen atas potensi
risiko jatuh dan penilaian diulang jika diindikasikan adanya perubahan
kondisi pasien atau pengobatan yang menimbulkan adanya risiko jatuh. Hasil
penilaian dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai level risiko jatuh. Seluruh

19
 pasien rawat inap dinilai risiko jatuh dengan menggunakan lembar penilaian
risiko jatuh. Penilaian memakai formulir Morse Fall Scale (MFS).
a. Kriteria Pasien dengan risiko jatuh (label Kuning – Morse Fall)
b. Upaya pencegahan risiko pasien jatuh : railing, restraint sesuai panduan
keselamatan pasien.
c. Indikasi restraint : gaduh gelisah, kejang sesuai panduan keselamatan
pasien.
7. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Pelaporan secara anonym dan tertulis kepada Tim KPRS setiap kejadian
nyaris cidera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa
pasien atau kejadian lain yang terjadi di rumah sakit.
8. Alur Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
(Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan
langsung. Paling lambat 2x24 jam, jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen :
Supervisor/Kepala Bagian/Instalasi/Departemen/Unit, Ketua Komite
Medik/ Ketua KSMF)
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan
e. Hasil grading akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilakukan sebagai berikut : (Pembahasan lebih
lanjut lihat BAB III)
1) Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
2) Grade hijau: investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
3) Grade kuning: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA
oleh Tim KP di Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari.

20
 4) Grade merah: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA
oleh Tim KP di Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari.
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di Rumah Sakit.
g. Tim KP di Rumah Sakit akan menganalisa kembali hasil investigasi dan
laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
h. Untuk grade Kuning/Merah, Tim KP di Rumah Sakit akan melakukan
Analisa akr masalah/Root Cause Analysis (RSC).
i. Setelah melakukan RCA, Tim KP di Rumah Sakit akan membuat laporan
dan Rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa :
Petunjuk/”Safety Alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
k. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
l. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing-masing.
m. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di Rumah Sakit. (Alur :
Lihat Lampiran 4)
9. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
(Internal)
a. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan atau faktor yang mempengaruhi dan berperan
dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian
(misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh:
1) Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
2) Faktor kontributor dalam organisasi (internal), misal : tidak adanya
prosedur
3) Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya
teamwork atau komunikasi).
4) Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.

21
b. Analisa akar masalah/ Root cause analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang
hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan
“kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta,
bukan hasil spekulasi.
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu
caranya adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem
analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua
orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/ potensi bahaya yang
dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk
memonitor upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat
mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.
Mengapa pelaporan insiden penting?
 Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya?
 Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan
yang harus disosialisasikan pada semua karyawan.
Apa yang harus dilaporkan?
 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insiden?
 Siapa saja atau semua staf RS yang menemukan kejadian
 Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian.
Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden
 Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan perawat”
 Laporan sering disembunyikan, karena takut disalahkan.
 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture.
Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai
dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara

22
mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-
pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisis
laporan.

23
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Upaya untuk memberikan jaminan keselamatan dan meningkatkan derajat kesehatan

para karyawan rumah sakit dilakukan dengan cara pencegahan kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan,
pengobatan dan rehabilitasi.
A. PENCEGAHAN KECELAKAAN DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
1. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
2. Ergonomi di Tempat Kerja

B. PENGENDALIAN BAHAYA DI TEMPAT KERJA

1. Pengendalian Barang Berbahaya dan Beracun (B-3)
a. Tata Laksana Inventarisasi B-3
1) Melakukan pencatatan penggunaan, penyimpanan bahan dan limbah
berbahaya yang ada di lingkungan Rumah Sakit
2) Pencatatan/inventarisasi berdasarkan unit kerja terkait yang
menggunakan, menyimpan dan mengelola berdasarkan jenis,
spesifikasi dan kategori bahan.
3) Mapping lingkungan tempat kerja (area atau tempat kerja yang
dianggap berisiko dan berbahaya)
4) Melakukan pemantauan secara berkala oleh unit berwenang, akan
pengunaannya
5) Menyusun prosedur pencatatan, pelaporan, penanggulangan dan
tindak lanjutnya
b. Tata Laksana Penanganan B-3
Dalam penanganan B-3 (menyimpan, memindahkan, menangani
tumpahan, menggunakan, dsb.) setiap staf wajib mengetahui betul jenis
bahan dan cara penanganannya dengan melihat standar prosedur dan
MSDS (material safety data sheet) yang telah ditetapkan.
1) Penanganan untuk personil
a) Kenali dengan seksama jenis bahan yang akan digunakan atau
disimpan
b) Baca petunjuk yang tertera pada kemasan

24
 c) Letakkan bahan sesuai ketentuan
d) Tempatkan bahan pada ruang penyimpanan yang sesuai dengan
petunjuk
e) Perhatikan batas waktu pemakaian bahan yang disimpan
f) Jangan menyimpan bahan yang mudah bereaksi di lokasi yang
sama
g) Jangan menyimpan bahan melebihi pandangan mata
h) Pastikan kerja aman sesuai prosedur dalam pengambilan dan
penempatan bahan, hindari terjadinya tumpahan/kebocoran
i) Laporkan segera bila terjadi kebocoran bahan kimia atau gas.
j) Laporkan setiap kejadian atau kemungkinan kejadian yang
menimbulkan bahaya/kecelakaan atau nyaris celaka (accident atau
near miss) melalui formulir yang telah disediakan dan alur yang
telah ditetapkan.
2. Pengendalian dan Penanggulangan Kebakaran
a. Tata laksana identifikasi area berisiko kebakaran
1) Melakukan identifikasi area/lokasi yang berisiko
2) Melakukan inventarisasi bahan dan sumber yang berisiko terjadinya
kebakaran dimasing-masing unit Rumah Sakit.
3) Melakukan mapping (denah) area berdasarkan kategori dan
jenis/tingkat risiko bahaya kebakaran.
4) Memberikan tanda dan symbol tempat serta bahan yang mengandung
risiko kebakaran
5) Melakukan sosialisasi ke staf dan pengunjung tentang sumber risiko
bila terjadi kebakaran
b. Tata laksana pencegahan kebakaran
1) Memberikan informasi dan edukasi kepada staf, pasien, pengunjung
tentang bahaya kebakaran.
2) Memberikan pendidikan, pelatihan dan aplikasi/uji coba yang nyata
kepada staf tentang kebakaran secara berkala
3) Mengidentifikasi pemakaian, penggunaan dan penempatan bahan-
bahan/sumber-sumber/peralatan yang mengakibatkan kebakaran.
4) Menetapkan lokasi-lokasi yang dapat menyebabkan risiko kebakaran,
baik risiko kebakaran kecil maupun besar

25
 5) Melakukan kontrol/inspeksi, perbaikan dan penggantian secara
berkala peralatan/fasilitas yang rusak atau sudah waktunya dilakukan
pembaharuan.
6) Menjauhkan peralatan dan fasilitas yang berisiko terbakar dengan
sumber/bahan yang mudah terbakar.
7) Menempatkan alat pemadam kebakaran di area-area/titik-titik tertentu
yang dapat mudah dijangkau oleh semua orang.
8) Memasang label, symbol dan tanda peringatan pada lokasi-lokasi
yang berisiko terjadinya kebakaran.
9) Mengatur/mendesain bangunan, peralatan dan sumber-sumber risiko
kebakaran sesuai dengan jarak aman yang diperkenankan.
10) Melakukan pengawasan setiap pembangunan didalam atau berdekatan
dengan bangunan yang dihuni pasien
c. Tata laksana deteksi dini kebakaran
1) Deteksi asap (smoke detector) dan alarm kebakaran
a) Penempatan peralatan disesuaikan dengan fungsi dan area berisiko
(public area)
b) Pastikan terlebih dahulu lokasi/area alarm kebakaran atau deteksi
asap yang bunyi/mendeteksi kebakaran.
c) Lakukan penanganan secepatnya bila sistem deteksi mengetahui
adanya tanda-tanda kebakaran dengan menuju lokasi terjadinya
kebakaran.
d) Ambil peralatan kebakaran yang tersedia/terjangkau sekitar
area/lokasi kebakaran dan melakukan tindakan penyelamatan.
e) Pemeliharaan sistem/komponen deteksi kebakaran yang dilakukan
secara berkala
f) Dilakukan uji coba/simulasi terhadap peralatan dalam periode
tertentu untuk memastikan fungsi dan kegunaan alat.
2) Patroli kebakaran
a) Penetapan/penunjukkan staf sebagai petugas patroli kebakaran
b) Adanya prosedur pengawasan yang menjadi prosedur baku yang
ditetapkan sebagai langkah control yang ada.
c) Adanya rute/jadwal ronda secara berkala untuk melakukan
pemantauan area/lokasi dan tempat/fasilitas yang berisiko
terjadinya kebakaran

26
 d) Adanya sistem/kategori tingkat pengawasan lokasi/fasilitas dan
area publik yang menimbulkan bahaya kebakaran besar, sedang
dan kecil.
d. Tata laksana penghentian/supresi atau pengendalian kebakaran
1) Memastikan sistem penghentian/supresi pemadam kebakaran dapat
berjalan dengan baik dengan melakukan inspeksi dan uji coba secara
berkala atas fungsi alat.
2) Penggunaan dan penempatan peralatan disesuaikan dengan jenis
bahan pada lokasi yang mudah terjadinya kebakaran dan besarnya
risiko yang terjadi (supresan kimia dan springkler)
3) Gunakan sistem pemadaman sesuai dengan jenis/bahan yang terbakar,
sistem isolasi, sistem pendinginan dan sistem urai untuk mengurangi
serta membatasi api.
4) Memastikan petugas patroli kebakaran, staf dan pengunjung dapat
menggunakan peralatan pemadam kebakaran dengan baik dan tepat
sasaran sebagai fungsi pengendalian tingkat pertama sebelum
terjadinya kebakaran yang lebih besar lagi.
5) Memastikan ketersediaan APAR dan hydrant pada area/lokasi
terdekat atau pada titik rawan risiko terjadinya kebakaran
e. Tata laksana evakuasi
1) Pasien
a) Informasikan terjadinya kebakaran dengan membunyikan
alarm/sirene tanda bahaya kebakaran
b) Kepala ruangan/kepala unit yang terkait dengan pelayanan pasien
melakukan instruksi untuk melakukan pengosongan ruangan
dengan cara memindahkan pasien ke ruangan yang lebih
aman/titik kumpul.
c) Kepala ruangan/kepala unit bekerjasama dengan kepala unit
perawatan dan perawat yang ada untuk mengevakuasi pasien
dengan terlebih dahulu menginformasikan alasan dilakukannya
evakuasi.
d) Kepala ruangan/kepala unit dapat bekerjasama dengan keluarga
dan pengunjung yang berada dilokasi/ruangan untuk mempercepat
jalannya evakuasi pasien.

27
 e) Lakukan evakuasi pada pasien yang mempunyai kondisi/keadaan
yang lebih stabil (dapat berjalan/menggunakan kursi roda),
selanjutnya evakuasi pasien yang berikutnya.
2) Karyawan & pengunjung/keluarga
a) Informasikan terjadinya kebakaran dengan membunyikan
alarm/sirene tanda bahaya kebakaran
b) melakukan evakuasi terhadap staf/tamu/pengunjung yang berada
dilokasi atau dekat dengan lokasi kebakaran (pengosongan area
atau gedung).
c) Mengarahkan dan memandu staf/tamu/pengunjung ke area yang
aman (titik kumpul) dari jangkauan kebakaran.
d) Mengamankan lokasi sekitar dari staf/tamu/pengunjung dan bantu
kelancaran jalur evakuasi petugas pemadam menuju area
kebakaran
e) Lakukan pemadaman listrik instalasi yang terdekat dengan
area/lokasi kebakaran atau bahan-bahan/sumber yang dapat
menimbulkan terjadinya kebakaran yang lebih hebat.
f. Tata laksana penanganan korban kebakaran
1) Proses penanganan korban dilakukan secepatnya untuk mencegah
risiko kecacatan dan atau kematian
2) Menentukan prioritas penanganan terhadap korban dan penempatan
korban sesuai hasil triage
3) Evakuasi korban ke tempat yang lebih aman dan layak untuk dapat
dilakukan pertolongan
4) Melakukan stabilisasi atau tindakan dasar (basic live support) pada
korban
5) Tindakan definitive sesuai kondisi kegawatan dan bila diperlukan
Memberikan tindakan perawatan lanjutan

C. PROMOSI KESEHATAN
1. Melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja bagi SDM Rumah Sakit:
a. Pemeriksaan fisik lengkap
b. Kesegaran jasmani;
c. Rontgen paru-paru (bilamana mungkin);
d. Laboratorium rutin;

28
 e. Pemeriksaan lain yang dianggap perlu;
f. Pemeriksaan yang sesuai kebutuhan guna mencegah bahaya yang
diperkirakan timbul, khususnya untuk pekerjaan-pekerjaan tertentu.
g. Jika 3 (tiga) bulan sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan kesehatan
oleh dokter (pemeriksaan berkala), tidak ada keragu-raguan maka tidak
perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja.
2. Melakukan pemeriksaan kesehatan berkala bagi SDM Rumah Sakit
a. Pemeriksaan berkala meliputi pemeriksaan fisik lengkap, kesegaran
jasmani, rontgen paru-paru (bilamana mungkin) dan laboratorium rutin,
serta pemeriksaan-pemeriksaan lain yang dianggap perlu;
b. Pemeriksaan kesehatan berkala bagi SDM Rumah Sakit sekurang-
kurangnya 1 tahun.
c. Melakukan pemeriksaan kesehatan khusus pada :
1) SDM Rumah Sakit yang telah mengalami kecelakaan atau penyakit
yang memerlukan perawatan yang lebih dari 2 (dua) minggu;
2) SDM Rumah Sakit yang berusia di atas 40 (empat puluh) tahun atau
SDM Rumah Sakit yang wanita dan SDM Rumah Sakit yang cacat
serta SDM Rumah Sakit yang berusia muda yang mana melakukan
pekerjaan tertentu;
3) SDM Rumah Sakit yang terdapat dugaan-dugaan tertentu mengenai
gangguan-gangguan kesehatan perlu dilakukan pemeriksaan khusus
sesuai dengan kebutuhan;
4) Pemeriksaan kesehatan kesehatan khusus diadakan pula apabila
terdapat keluhan-keluhan diantara SDM Rumah Sakit, atau atas
pengamatan dari Organisasi Pelaksana K3RS.
d. Melaksanakan pendidikan dan penyuluhan/pelatihan tentang kesehatan
kerja dan memberikan bantuan kepada SDM Rumah Sakit dalam
penyesuaian diri baik fisik maupun mental.
Yang diperlukan antara lain:
1) Informasi umum Rumah Sakit dan fasilitas atau sarana yang terkait
dengan K3;
2) Informasi tentang risiko dan bahaya khusus di tempat kerjanya;
3) SPO kerja, SPO peralatan, SPO penggunaan alat pelindung diri dan
kewajibannya;
4) Orientasi K3 di tempat kerja;

29
 5) Melaksanakan pendidikan, pelatihan ataupun promosi/penyuluhan
kesehatan kerja secara berkala dan berkesinambungan sesuai
kebutuhan dalam rangka menciptakan budaya K3.
e. Meningkatkan kesehatan badan, kondisi mental (rohani) dan kemampuan
fisik SDM Rumah Sakit :
1) Pemberian makanan tambahan dengan gizi yang mencukupi untuk
SDM Rumah Sakit yang dinas malam, petugas radiologi, petugas lab,
petugas kesling dll;
2) Pemberian imunisasi bagi SDM Rumah Sakit;
3) Olah raga, senam kesehatan dan rekreasi;
4) Pembinaan mental/rohani.

D. PENGOBATAN DAN REHABILITASI

1. Memberikan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi bagi SDM Rumah
Sakit yang menderita sakit :
a. Memberikan pengobatan dasar secara gratis kepada seluruh SDM Rumah
Sakit;
b. Memberikan pengobatan dan menanggung biaya pengobatan untuk SDM
Rumah Sakit yang terkena Penyakit Akibat Kerja (PAK);
c. Menindak lanjuti hasil pemeriksaan kesehatan berkala dan pemeriksaan
kesehatan khusus;
d. Melakukan upaya rehabilitasi sesuai penyakit terkait.
2. Penyakit Akibat Kerja
Penyakit akibat kerja adalah penyakit penyakit yang ditimbulkan akibat
karyawan melakukan aktivitas pekerjaannya atau sebagai akibat/risiko yang
diitimbulkan karena aktivitas yang dilakukan karyawan selama melakukan
pekerjaan tersebut. Penyakit akibat kerja yang disebabkan oleh factor-faktor
biologi (virus, bakteri, jamur, parasit), faktor kimia (antiseptik, reagen, gas
anestesi), faktor ergonomis (lingkungan kerja, cara kerja dan posisi kerja
yang salah), faktor fisik (suhu, cahaya, bising, listrik, getaran dan radiasi),
faktor psikososial (kerja bergilir, beban kerja, hubungan sesame
pekerja/atasan) sehingga dapat mengakibatkan penyakit dan kecelakaan
akibat kerja. Faktor-faktor yang sangat mempengaruhi dari Penyakit Akibat
Kerja berupa :
a. Jenis pekerjaan (saat ini dan sebelumnya)

30
b. Gerakan dalam bekerja
c. Tugas yang berat/berlebihan
d. Perubahan/pergeseran kerja
e. Iklim di tempat kerja

31
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. STANDAR PELAYANAN MINIMAL

1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi Mutu Efektifitas dan hygiene sanitasi
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Unit Gizi
Definisi operasional Ketepatan penyajian makanan pada pasien sesuai ketentuan
berikut : makanan utama (jam 07.00, 12.00, 17.00 wib) dan
makanan selingan (09.30, 14.30 wib)
Frekuensi pengumpulan data Satu (1) bulan
Periode analisa Tiga (3) bulan
Numenator Jumlah penyajian diet yang tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah penyajian diet sehari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standart ≥ 90%
Pngjwb pengumpulan data Koordinator Unit Gizi

2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

JUDUL Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Unit Gizi
Definisi Operasional Jumlah makanan yang tidak termakan oleh pasien
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif sisa makanan pasien rawat inap dalam
satu bulan
Denominator Jumlah makanan pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar ≤ 20%
Pngjwb pengumpulan data Koordinator Unit Gizi

3. Ketepatan pemberian diet kepada pasien

JUDUL Ketepatan pemberian diet kepada pasien
Tujuan Tergambarnya keselamatan pasien dan efisiensi pelayanan
Unit Gizi
Definisi Operasional Ketepatan pemberian diet sesuai jenis diet
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pemberian diet pasien rawat inap yang sesuai jenis
diet dalam satu bulan
Denominator Jumlah pemberian diet pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Pngjwb pengumpulan data Koordinator Unit Gizi

32
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan Unit Gizi di Rumah Sakit Kristen Mojowarno ini di harapkan
dapat menjadi panduan bagi seluruh petugas pemberi layanan yang
menyelenggarakan pelayanan pada pasien di Unit Gizi . Berdasarkan klasifikasi
sumber daya, sarana, prasarana dan peralatan pelayanan Unit Gizi di Rumah Sakit
Mojowarno.
Oleh karena itu Rumah Sakit diharapkan akan terus mengembangkan pelayanan
sesuai dengan standar Unit Gizi sesuai dengan situasi dan kondisi yang kondusif bagi
setiap program pengembangan layanan Unit Gizi di Rumah sakit Mojowarno.
Sedangkan untuk kelancaraan setiap pelaksanaan pelayanan di Unit Gizi perlu
adanya penjabaran dari pedoman pelayanan dengan penyusunan prosedur tetap di
unit layanan Unit Gizi sehingga hambatan dalam menjalankan pelaksanaan
pelayanan bisa di minimalkan.

33