PEDOMAN

PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL

Dibuat dan disusun oleh Tim Diklat

RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

JLN. PROKLAMATOR RAYA NO 162-164 (0725) 528803, 081271717197
KEC. BANDAR JAYA TIMUR KAB. LAMPUNG TENGAH PROPINSI LAMPUNG
TAHUN 2019
 RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA
Jl. Proklamator Raya No. 162-164 Kel. Bandar Jaya Timur Kec. Terbanggi Besar
Kab. Lampung Tengah, Propinsi Lampung Telp/Wa.081271717197, Telp. 0725-528803
Email: rsumitramuliahusada@yahoo.com, Fb: Rsu Mitra Mulia Husada, IG: rsumitramuliahusada

SURAT KEPUTUSAN
NO. 239/001/SK – Dir.RSU.MMH/I/2018

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

Menimbang : 1. Bahwa Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada wajib ikut berperan serta
dalam upaya Pemerintah menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) dan
Angka Kematian Bayi (AKB).
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/MENKES/SK/III/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
4. Surat Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/SK/VI/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada tentang Panduan
Pelaksanaan Rujukan di Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada Bandar Jaya.

Kedua : Kebijakan Pelaksanaan Rujukan di Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada
sebagaimana terlampir pada Keputusan ini.

Ketiga : Kebijakan Pelaksanaan Rujukan agar dapat digunakan sebagai acuan bagi
tenaga kesehatan dan tenaga PONEK.
 RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA
Jl. Proklamator Raya No. 162-164 Kel. Bandar Jaya Timur Kec. Terbanggi Besar
Kab. Lampung Tengah, Propinsi Lampung Telp/Wa.081271717197, Telp. 0725-528803
Email: rsumitramuliahusada@yahoo.com, Fb: Rsu Mitra Mulia Husada, IG: rsumitramuliahusada

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Bandar Jaya

Pada Tanggal : 01 Januari 2018
Direktur RSU. Mitra Mulia Husada

(dr. Angga Gustama)

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................. i

KATA PENGANTAR ................................................................................ ii
DAFTAR ISI............................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 1

A. LATAR BELAKANG ..................................................................... 1
B. PEDOMAN ...................................................................................... 1
C. RUANG LINGKUP ......................................................................... 2
D. BATASAN OPERASIONAL .......................................................... 2
E. LANDASAN HUKUM ................................................................... 3

BAB II STANDAR KETENAGAAN ....................................................... 4

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA .................................................. 4
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN ....................................................... 4
C. PENGATURAN JAGA/DINAS ...................................................... 5

BAB III STANDAR FASILITAS ............................................................. 6

A. DENAH RUANG ............................................................................ 6
B. STANDAR FASILITAS .................................................................. 7

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ............................................. 10

A. PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL
FISIOLOGIS .................................................................................... 10
B. PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL
DENGAN RESIKO TINGGI .......................................................... 10
C. MASA POSTNATAL...................................................................... 11
D. PELAYANAN KESEHATAN NEONATAL ................................. 11
E. PELAYANAN GINEKOLOGI ....................................................... 12

BAB V LOGISTIK .................................................................................... 13

A. OBAT-OBATAN MATERNAL KHUSUS PONEK ...................... 13
B. OBAT-OBATAN NEONATAL KHUSUS PONEK....................... 14

iii
BAB VI KESELAMATAN PASIEN ........................................................ 15
A. DEFINISI ......................................................................................... 15
B. TUJUAN .......................................................................................... 15
C. STANDAR PASIEN SAFETY........................................................ 15

BAB VII KESELAMATAN KERJA ....................................................... 17

A. PENGERTIAN ................................................................................ 17
B. TUJUAN .......................................................................................... 17
C. TATA LAKSANA KESELAMATAN KARYAWAN ................... 17

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ..................................................... 18

A. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI......................................... 18

BAB IX PENUTUP .................................................................................... 23

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kita semua mengetahui bahwa angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi
(AKB) di Indonesia masih tinggi yaitu AKI : 228/100.000 Kelahiran hidup dan AKB :
34/1000 kelahiran hidup (SDKI 2007). Sedangkan target RPJMN Depkes 2004-2009
AKI : 226/100.000 KH dan AKB : 26/1000 KH. Dalam Konferensi Tingkat Tinggi
Persatuan Bangsa-Bangsa (2000) telah disepakati berbagi komitmen tentang Tujuan
Pembangunan Millenium (Millenium Development Goalds) pada tahun 2015, ada dua
sasaran dan indikator yang secara khusus terkait dengan kesehatan ibu, bayi dan anak
yaitu :
1. Mengurangi Angka Kematian Bayi dan Balita sebesar 2/3 dari angka pada tahun
1990 (menjadi 20 dan 25/1000 KH).
2. Mengurangi Angka Kematian Ibu sebesar ¾ dari AKI pada tahun 1990 (menjadi
125/100.000 kelahiran hidup)

Survey Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001 menyebutkan bahwa penyebab

Kematian Ibu terbanyak di Indonesia adalah perdarahan 28%, eklamsia 24%, infeksi
11%, partus macet/lama 8% dan aborsi 5% sedangkan penyebab kematian bayi baru
lahir yang tebanyak adalah karena BBLR (29%), Asfiksia (27%), infeksi dan tetanus
(15%), masalah pemberian minum 10%, gangguan hematologi 6%, lain-lain 13%.

B. PEDOMAN
1. Umum
Meningkatkan Pelayanan Maternal dan Perinatal yang bermutu dalam upaya
penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi di Indonesia.
2. Khusus
a. Terlaksananya manajemen pelayanan maternal dan perinatal dari aspek
administrasi dan manajemen, kompetensi SDM, fasilitas dan sarana serta
prosedur pelayanan di RS.
b. Terlaksananya sistem rujukan pelayanan maternal dan perinatal
c. Pembinaan dan pengawasan pelayanan maternal dan perinatal di RS

1
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Pelayanan kesehatan maternal neonatal di Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada
meliputi perawatan dan penanganan ibu hamil, melahirkan dan nifas serta bayi baru
lahir sampai usia 28 hari di poliklinik rawat jalan, IGD, kamar bersalin dan ruang
perinatologi. Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada adalah Institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat jalan, rawat inap dan rawat gabung.

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Pelayanan Kesehatan Maternal Fisiologis
a. Pelayanan Kehamilan
b. Pelayanan Persalinan normal dan Persalinan dengan tindakan operstif
c. Pelayanan Nifas
d. Klinik Laktasi
2. Pelayanan Kesehatan Neonatal Fisiologis
a. Asuhan Bayi Baru Lahir level II
b. Inisiasi Menyusui Dini
c. Penggunaan ASI eksklusif
d. Imunisasi
3. Pelayanan Kesehatan Maternal Resiko Tinggi
a. Masa antenatal
b. Masa Intranatal
c. Masa Postnatal
4. Pelayanan Kesehatan Neonatal Resiko Tinggi
a. Asuhan bayi baru lahir level I dan II
5. Pelayanan Ginekologis
6. Perawatan Khusus / Intensive Care Unit dan Tranfusi Darah
7. Pelayanan Penunjang Medik
a. Pelayanan Darah
Perawatan Intermediate / Intensif
b. Pencitraan
1) Radiologi
2) USG Ibu dan Neonatal

2
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah daerah Provinsi dan Pemerintah
Daerah Kabupaten / Kota (Lembaga Negara Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaga Negara Nomor 4737).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/Menkes/Per/IV/2017 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
922/Menkes/Per/IV/2008 tentang Pedoman Teknis pembagian urusan pemerintah
bidang kesehatan antara pemrrintah, pemerintah daerah provinsi dan pemerintah
daerah Kabupaten / Kota.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/Per/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 603/Menkes/SK/2008
tentang Pemberlakuan Pedoman Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi.

3
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Tabel. 1 Tenaga Dokter
No Kualifikasi Jumlah
1 Dokter Umum 7
2 Dokter Specialis Anak 1
3 Dokter Specialis Obstetri dan Ginekologi 1
4 Dokter Specialis Anastesi 1
Jumlah 10

Tabel.2 Kualifikasi Tenaga Keperawatan

No Kualifikasi Jumlah
1 Tenaga D IV 1
2 Tenaga D III 75
3 Tenaga D I 0
4 S. Kep Ners 2
Jumlah 78

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
No TENAGA RUANGAN JUMLAH
1 Dokter Specialis Obstetri dan Ginekologi Bersalin 1
Ruang Anak dan
2 Dokter Specialis Anak 1
Neonatologi
3 Dokter Specialis Anastesi IBS, ICU 1
IGD
4 Dokter Umum Ruang Bersalin 7
Ruang Neonatologi
Ruang Bersalin
5 Bidan 13
IGD

4
 Ruang Neonatologi
Poliklinik
Kebidanan
IGD
6 Perawat 15
Ruang Neonatologi

C. PENGATURAN JAGA/DINAS
1. Dinas Pagi : Pukul 08.00 s/d 14.00
2. Dinas Sore : Pukul 14.00 s/d 20.00
3. Dinas Malam : Pukul 20.00 s/d 08.00
4. Dokter Specialis Obgyn siap 24 jam menangani kasus maternal (terjadwal)
5. Dokter Specialis Anak siap 24 jam menangani kasus neonatal dan pediatric
(terjadwal)
6. Dokter Specialis Anastesi siap 24 jam menangani kasus emergensi
7. Tenaga Bidan/perawat siap 24 jam melayani kasus maternal neonatal (terjadwal)

5
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

6
B. STANDAR FASILITAS
1. Area Cuci Tangan di Ruang Obstetri dan Neonatal
Di ruang dengan lebih dari satu tempat tidur, jarak tempat tidur dengan westafel
paling jauh 6 meter dan paling dekat 1 meter.

2. Area Resusitasi dan Stabilisasi di Ruang Obstetri dan Neonatus/UGD

a. Paling kecil, ruang berukuran 6 m2 dan ada di dalam Unit Perawatan Khusus.
b. Kamar di Unit Gawat Darurat harus terpisah dari kamar gawat darurat lain. Sifat
privasi ini penting untuk kebutuhan perempuan bersalin dan bayi.
c. Tujuan kamar ini ialah : memberikan pelayanan darurat untuk stabilisasi kondisi
pasien, misalnya syok, henti jantung, hipotermia, asfiksia, dan apabila perlu
pertolongan partus darurat serta resusitasi.
d. Perlu dilengkapi dengan meja resusitasi bayi, inkubator dan peralatan resusitasi
lengkap.
e. Sarana pendukung, meliputi : toilet, kamar tunggu keluarga, kamar persiapan
peralatan (linen dan instrumen), kamar kerja kotor, kamar jaga, ruang sterilitator
dan jalur ke ruang bersalin terletak saling berdekatan dan merupakan bagian
dari unit gawat darurat.
f. Masing-masing area resusitasi untuk maternal dan neonatal paling kecil
berukuran 6 m2.

3. Ruang Maternal
Kamar Bersalin
a. Lokasi berdekatan dengan kamar operasi dan IGD
b. Luas minimal : 6 m2 per orang. Berarti bagi pasien 1 pasien, 1 penunggu, dan 2
penolong, diperlukan 4 x 4 m2 = 16 m2
c. Paling kecil, ruangan berukuran 12 m2 (6 m2 untuk masing-masing pasien)
d. Harus ada tempat untuk isolasi ibu di tempat terpisah
e. Tiap ibu bersalin harus punya privasi agar keluarga dapat hadir
f. Ruangan bersalin tidak boleh merupakan tempat lalu lalang orang
g. Bila kamar operasi juga ada dalam lokasi yang sama, upayakan tidak ada
keharusan melintas pada ruang bersalin
h. Minimal 2 kamar bersalin terdapat pada setiap rumah sakit

7
i. Kamar bersalin terletak sangat dekat dengan kamar neonatal, untuk
memudahkan transpor bayi dengan komplikasi ke ruang rawat.
j. Idealnya sebuah ruang bersalin merupakan unit terintegrasi : kala I, kala 2, dan
kala 3 yang berarti setiap pasien diperlukan utuh sampai kala 4 bagi ibu bersama
bayinya secara privasi. Bila tidak memungkinka, maka dperlukan dua kamar
kala I dan sebuah kamar kala 2.
k. Kamar bersalin harus dekat dengan ruang jaga perawat (nurse station) agar
memudahkan pengawasan ketat setelah pasien partus sebelum dibawa ke ruang
rawat (post partum). Selanjutnya bila diperlukan operasi, pasien akan dibawa ke
kamar operasi yang berdekatan dengan kamar bersalin.
l. Harus ada kamar mandi, toiet yang terhubung dengan kamar bersalin.
m. Ruang post partum harus cukup luas, standar : 8 m2 per tempat tidur (bed) dalam
kamar dengan multibed atau standar 1 bed minimal : 10 m2.
n. Ruang tersebut terpisah dari fasilitas : toilet, kloset, lemari.
o. Pada ruang dengan banyak tempat tidur, jarak antar tempat tidur minimum 1 m
s/d 2 m dan antara dinding 1 m.
p. Jumlah tempat tidur per-ruangan maksimum 4.
q. Tiap ruangan harus mempunyai jendela sehingga cahaya dan udara cukup.
r. Kama periksa/diagnostik berisi : tempat tidur pasien/obgyn, kursi pemeriksa,
meja, kursi, lampu sorot, troli alat, lemari obat kecil, USG mobile dan troli
emergensi.
s. Kamar periksa harus mempunyai luas sekurang-kurangnya 11 m2. Bila ada
beberapa tempat tidur maka per pasien memerlukan 7 m2. Perlu disediakan toilet
yang dekat dengan ruang periksa.
t. Ruang perawat/nurse station berisi : meja, telepon, lemari berisi perlengkapan
darurat/obat.
u. Ruang isolasi bagi kasus infeksi perlu disediakan seperti pada kamar bersalin.
v. Ruang tindakan operasi kecil/darurat/one day care : untuk curet, penjahitan dan
sebagainya berisi : meja obgyn, troli alat lengkap, lampu sorot, lemari
perlengkapan alat, westafel cuci operator, perlengkapan kuret dsb.
w. Ruang tunggu bagi keluarga pasien : minimal 15 m2 , berisi kursi tunggu.

8
4. Ruang Neonatal
Unit Perawatan Neonatal Normal
a. Ruangan terpisah (ruang perawatan neonatus) atau rawat gabung ibu bayi harus
tersedia di semua RS atau pusat kesehatan dengan unit atau ruang bersalin (tidak
memandang berapa jumlah pasien setiap hari)
b. Jumlah boks bayi harus melebihi persalinan rata-rata setiap hari
c. Suhu dalam ruangan harus terkontrol (24-26 0C)

Unit Perawatan Neonatal dengan Resiko Tinggi Level II

a. Unit Asuhan khusus harus dekat dengan ruang bersalin, bila tidak
memungkinkan kedua ruangan harus berada di gedung yang sama dan harus
jauh dari tempat lalu lalang barang/orang.
b. Area yang diperlukan tidak boleh < 12 m2 (4 m2 untuk setiap pasien)
c. Unit harus memliki kemampuan untuk mengisolasi bayi :
1. Area terpisah
2. Area terpisah dalam 1 unit
3. Inkubator di area khusus
d. Ruang harus dilengkapi paling sedikit enam steker listrik yang dipasang dengan
tepat untuk peralatan listrik. Steker harus mampu memasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi dengan baik.
e. Minimal harus ada jarak 1 meter antar inkubator atau tempat tidur bayi.

9
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL FISIOLOGIS

1. Pelayanan Kehamilan
2. Pelayanan Persalinan Normal dan Persalinan dengan Tindakan Operatif
3. Pelayanan Nifas
4. Asuhan Bayi Baru Lahir ( Level II)
5. Imunisasi (Hep BO)

B. PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL DENGAN

RESIKO TINGGI
1. Masa Antenatal
a. Perdarahan pada Kehamilan Muda / Abortus
b. Nyeri Perut dalam Kehamilan Muda dan Lanjut (Kehamilan Ektopik)
c. Kehamilan Ektopik (KE) dan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
d. Hipertensi, Pre eklamsi / Eklamsi
e. Perdarahan pada masa Kehamilan
2. Masa Internatal
a. Persalinan dengan Parut Uterus
b. Persalinan dengan Distensi Uterus
c. Pelayanan terhadap Syok
d. Ketuban Pecah Dini
e. Persalinan Macet
f. Induksi dan Akselerasi Persalinan
g. Aspirasi Vakum Manual
h. Seksio Sesarea
i. Episiotomi
j. Malpresentasi dan Malposisi
k. Distosia Bahu
l. Prolapsus Tali Pusat
m. Plasenta Manual

10
 n. Perbaikan Robekan Serviks
o. Perbaikan Robekan Vagina dan Perinium
p. Perbaikan Dinding Uterus
q. Reposisi Inersio Uteri
r. Histerektomi
s. Sukar bernafas
t. Kompresi Bimanual dan Aorta
u. Dilatasi dan Kuretase
v. Ligase Arteri Uterina
w. Anestesia Umum dan Lokal untuk Seksio Sesaria
x. Anestesia Spinal, Ketamin

C. MASA POSTNATAL
1. Masa Nifas
2. Demam Pasca Persalinan
3. Nyeri Perut Pasca Persalinan
4. Keluarga Brencana (IUD, KB Mantab/MOW)
5. Asuhan Byi Baru Lahir Sakit

D. PELAYANAN KESEHATAN NEONATAL

1. Hiperbilirubinemia
2. Asfiksia
3. Trauma Lahir
4. Hipoglikemia
5. Kejang
6. Sepsis Neonatal
7. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
8. Gangguan Pernafasan
9. Gangguan Perdarahan
10. Renjatan ( Syok )
11. Aspirasi Mekonium
12. Koma
13. Inisiasi Dini ASI ( Breast Feeding )
14. Kangaroo Mother Care ( Perawatan Metode Kangguru )

11
 15. Resusitasi Neonatus
16. Penyakit Membran Hyalin
17. Pemberian Minum pada Bayi Resiko Tinggi
18. Pemberian Cairan Parenteral
19. Kelainan Bawaan

E. PELAYANAN GINEKOLOGI
1. Kehamilan Ektopik
2. Perdarahan Uterus Disfungsi
3. Perdarahan Menoragia
4. Kista Ovarium Akut
5. Radang Pelvik Akut
6. Abses Pelvik
7. Infeksi Saluran Genitalia

12
 BAB V

LOGISTIK

A. OBAT-OBATAN MATERNAL KHUSUS PONEK

Keterangan
No Nama Obat

1 Ringer Asetat
2 Dextrose 10%
3 Dextran 40 / HES
4 Saline 0,9 %
5 Adrenalin / Epinefrin
6 Metronidazole
7 Kadelex atau ampul KCL
8 Larutan Ringer Laktat
9 Kalsium Glutamat 10%
10 Ampisilin
11 Gentamicin
12 Kortison / Dexametason
13 Aminophyline
14 Transamin
15 Dopamin
16 Dobutamin
17 Sodium Bikarbonat 8,4 %
18 MgSO4 40 %
19 Nifedipin

13
B. OBAT-OBATAN NEONATAL KHUSUS PONEK
Keterangan
No Nama Obat

1 Dextrose 10 %
2 Dextran 40 / HES
3 N5
4 KCL
5 NaCL 0,9 % 25 ml
6 NaCL 0,9 % 500 ml
7 Kalsium Glukonat 10 ml
8 Dopamin
9 Dobutamin
10 Adrenalin / Epinefrin
11 Morphin
12 Sulfas Atropin
13 Midazolam
14 Phenobarbital Injeksi
15 MgSO4 20 %
16 Sodium Bikarbonat 8,4 %
17 Ampisilin
18 Gentamisin

14
 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

A. DEFINISI
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan lebih aman.

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunkan kejadian tidak di inginkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan

C. STANDAR PATIENT SAFETY

Standar keselamatan pasien (patient safety) untuk pelayanan instalasi rawat inap ibu
dan anak
1. Ketepatan Identitas
Target 100 % label identitas tidak tepat apabila : tidak terpasang, salah pasang,
salah penulisan nama, salah penulisan gelar (Tn/Ny/An), salah jenis kelamin,
salah alamat.
2. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap
Target 100% pasien yang masuk ke rawat inap terpasang gelang identitas pasien
3. Pelaksanaan ISBAR
Target 100% konsul ke dokter via telpon menggunakan teknik ISBAR
4. Ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan penunjang
Target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah ketik hasil, mengetik
terbalik dengan hasil lain, hasil tidak terketik, salah identitas
5. Ketepatan pemberian obat
Target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah obat, salah jumlah, salah
jenis, salah dosis, salah rute pemberian, salah identitas pada etiket, salah pasien

15
6. Katepatan Transfusi
Target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah identitas pada
permintaan, salah tulis jenis produk darah, salah pasien

16
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. PENGERTIAN
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem di mana rumah sakit membuat
kerja/aktifitas karyawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan pribadi ataupun rumah sakit

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan
3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan
proses kerjanya
4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambah tinggi

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN KARYAWAN

Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan infeksi,
yaitu :
1. Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan infeksi
2. Menggunakan alat pelindung diri (APD) terutama bila terdapat kontak dengan
spesimen pasien
3. Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai prosedur yang
ada
4. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius
5. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas
6. Menggunakan baju kerja yang bersih
7. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus infeksi

17
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

A. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

1. Pemberi pelayanan persalinan normal
Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter
specialis Obgyn, dokter umum terlatih APN dan bidan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jenis tenaga yang memberikan pelayanan persalinan normal
Sumber data Kepegawaian, SMF kebidanan
Standar Dokter specialis Obgyn, dokter umum dan bidan
Penanggung jawab Kepala SMF kebidanan

2. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Judul Pemberian pelayanan persalinan dengan penyulit
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh
tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah tim
PONEK ynang terdiri dari dokter specialis Obgyn, dokter
umum terlatih, dbidan dan perawat yang terlatih.
Penyulit dalam persalinan me;liputi : partus lama, ketuban
pecah dini, kelainan letak janin, berat badan janin
diperkirakan kurang dari 2500 gram, kelainan panggul,
perdarahan ante partum, preeklamsi berat dan eklamsi, tali

18
 pusat menumbung
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Tersedianya tim dokter specialis Obgyn, dokter umum,
bidan dan perawat terlatih
Sumber data Kepegawaian, SMF kebidanan, rekam medik
Standar Tersedia
Penanggung jawab Kepala SMF kebidanan

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
adalah dokter specialis Obgyn, dokter specialis Anak,
dokter specialis Anastesi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jenis tenaga yang memberikan pelayanan persalinan dengan
tindakan operasi
Sumber data Kepegawaian, SMF kebidanan
Standar Tim yang terdiri dari dokter specialis Obgyn, dokter
specialis anak, dokter specialis Anastesi
Penanggung jawab Kepala SMF kebidanan

19
4. Kemampuan Mnangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
Dimensi mutu Efktifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
BBLR
Definisi Opersional BBLR adalah bayi lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500
gr
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah BBLR yang berhasil ditangani
Sumber data Rekam medik
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite medik/komite mutu

5. Pertolongan persalinan normal

Judul Pertolongan persalinan normal
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang
sesuai dengan indikasi dan efisiensi
Definisi operasional Persalinan spontan dengan tenaga mengedan ibu
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah persalinan normal dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medik
Standar Sesuai dengan standar APN
Penanggung jawab Kepala SMF kebidanan

20
6. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Caesaria
Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang
sesuai dengan indikasi dan efisiens
Definisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medik
Standar ≤ 20 %
Penanggung jawab Komite mutu
7. Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
kompeten
Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh
Judul
tenaga kesehatan kompeten
Dimensi mutu Kompetensi teknis, keselamatan
Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan
kontrasepsi mantap
Definisi operasional Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi.
Tenaga kompeten adalah dokter specialis Obgyn
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif peserta kontap yang dtangani oleh tenaga
kompeten dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Tim mutu

21
8. Kejadian kematian ibu karena persalinan
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan kasus persalinan
Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
perdarahan, preeklamsi, eklamsia dan sepsis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan,
preeklamsi, eklamsi dan sepsis dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan karena perdarahan, preeklamsi,
eklamsi dan sepsis dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medik
Standar Perdarahan ≤ 1 %, preeklamsi ≤ 30 %, sepsis ≤ 0,2 %
Penanggung jawab Tim mutu

22
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman ini dibuat untuk memberikan arahan tindakan di Unit Kesehatan Maternal dan
Neonatal Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada. Dengan demikian pedoman Pelayanan
Unit Kesehatan Maternal dan Neonatal ini harus dilaksanakan dengan disertai tekad dan
kemauan yang kuat guna mengurangi dua pertiga tingkat kematian anak-anak usia dibawah 5
tahun. Serta meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di Unit Kesehatan Maternal dan
Neonatal Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada Bandar Jaya Lampung Tengah.

23