PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GABUS II
Jl Sadang Ds.Karangrejo Kode Pos 58183

Telp/Sms: 0857 2974 9804 Email: pkmsgabus2@gmail.com

Formulir Laporan Insiden Internal IKP (Insiden Keselamatan Pasien)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Nama : ...........................................................................................................................

No. RM : ............................ Ruangan: ..............................................................................

Umur : ............Tahun......... Bulan

Kelompok Umur* : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun

􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun

􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun

􀂅 > 65 tahun

Jenis Kelamin* : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan

Penanggung Biaya Pasien* :

􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta

􀂅 BPJS 􀂅 Perusahaan

􀂅 Lain-lain........................

Tanggal Masuk PKM: ..........................................................................Jam ........................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ..................................................….Jam ..........................................................................

2. Insiden : .....................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden :

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
………………………………………………….................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................

4. Jenis Insiden* :

􀂅 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)

􀂅 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Insiden Terjadi Pada Pasien Yang Akan Melakukan Pelayanan

6. Dampak Insiden

7. Probabilitas

 Sangat jarang (>5 Tahun/Kali)

 Jarang (>2-5 Tahun/Kali)
 Mungkin (1-2 Tahun/Kali)
 Sering (Beberapa Kali/Tahun)
 Sangat Sering (Tiap minggu/Bulan)

8. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

 Tenaga Kesehatan
 Pasien/Pengguna Layanan
 Pasien Lainnya
 Pengunjung
 Penunggu Pasien /Keluarga
 Lain - Lain

9. Insiden Terjadi Pada

10. Tempat Insiden

11. Jenis Pelayanan Terkait Insiden

 Keluarga Berencana
 ANC ( Ibu hamil)
 Pensalinan dan paska persalinan (ibu nifas)
 Imunisasi
 Bayi dan Balita
 Pemeriksaan Umum
 Pemeriksaan Khusus (TB,VCT)
  Gigi dan Mulut
 Laboratorium
 Farmasi
 Gawat Darurat dan Tindakan
 Lain – Lain

12. Tindakan Yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian dan Hasilnya :

13. Tindak Lanjut Oleh :

 Tim
 Dokter
 Perawat
 Bidan
 Petugas Lainnya
14. Apakah Kejadian Insiden Yang Sama Pernah Terjadi ?
a. YA
b. TIDAK

Pembuat Laporan : ....................................... Penerima Laporan : .......................................

Paraf : ....................................... Paraf : .......................................

Tanggal Lapor : ....................................... Tanggal terima : .......................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH

NB. * = pilih satu jawaban