PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

(DPMPTSP)
Jl. Veteran No. 139 Purwakarta 41115 Telp./Fax. 0264-8224794
Website : dpmptsp.purwakartakab.go.id Email : info@dpmptsp.purwakartakab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER (SIPD)

Nomor : 446/SIPD-1319/DPMPTSP/2022

Berdasarkan:
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 Tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 118 Tahun 2018 Tentang Pendelegasian Wewenang Perizi-
nan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu.
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Purwakarta memberikan Izin Praktik kepada:

ESTI HERAWATI, dr.

Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 13 Mei 1987
Alamat Rumah : Perum Green Garden Blok D1 No. 5 RT. 005 RW. 006
Desa / Kelurahan Nagasari
Kecamatan Karawang Barat
Kabupaten/Kota Karawang
Nama Tempat Praktik : Klinik Pratama 24 Jam Katia
Alamat Tempat Praktik : Jl. Raya Citapen RT. 011 RW. 004
Desa / Kelurahan Sukajaya
Kecamatan Sukatani
Kabupaten Purwakarta
Nomor STR : 1821100219154035
Berlaku s/d 13 Mei 2025
Nomor Rekomendasi OP : 0023/SRIPKLP/A.3/IDI PURWAKARTA/VI/2022
Untuk Praktik Sebagai : Dokter Umum
Pelaksanaan Praktik ke : 2 (Dua)
Hari Praktik : Sabtu - Minggu
Jam Praktik : 08.00 - 14.00 WIB
Masa berlaku SIPD s/d : 13 Mei 2025

Dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya.

Dikeluarkan di : Purwakarta
Pada tanggal : 13 Juli 2022

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN PURWAKARTA
Pasfoto
Ditandatangani secara elektronik
3x4

HARIMAN BUDI ANGGORO, ST., MT.

Pembina /IV.a
BEBAS RETRIBUSI
NIP. 19790605 200501 1 013
Tembusan disampaikan kepada Yth.:
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta;
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) di Jakarta;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat di Bandung;
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta;
5. Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Purwakarta.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)