PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

JL. Negara No. 127 No Telp (0725) 528267 Gunung Sugih
Website : http://dpmptsp.lampungtengahkab.go.id
Email : dpmptsp.kablampungtengah@gmail.com

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

Nomor : 503/0743/SIPP/D.VI.17/X/2022

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan;

2. Undang-undang 38 Tahun 2014 tentang keperawatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 17 Tahun 2013
tentang Izin Penyelenggaraan Praktik Perawat;
4. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor : 26 Tahun 2018 tentang
Pendelegasian Kewenangan di Bidang Perizinan dan Non Perizinan Kepada
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;
5. Rekomendasi Persatuan Perawat Nasional Indonesia Pengurus Ranting
LAMPUNG TENGAH Nomor : 1411/DPD.PPNI-LT/REK/K.S/V/2022 Tanggal
2022-05-24;
6. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah Nomor :
441.7/2374/D.a.VI.02/IX/2018 Tanggal 2018-08-17 tentang SIPP.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lampung Tengah memberikan Izin Praktik Perawat kepada
:

SANGADAH, A. Md. Kep

Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 18 OKTOBER 1981
Alamat Rumah : SENDANG AYU RT/RW 004/002 KEC. PADANG RATU KAB.
LAMPUNG TENGAH
Nomor STR : 1001522224286836
Untuk berkerja sebagai : TENAGA PERAWAT
Nama dan Alamat Kerja : PRAKTIK MANDIRI PERAWAT, SENDANG AYU RT/RW
004/002 KEC. PADANG RATU KAB. LAMPUNG TENGAH
Masa Berlaku Izin : 18 OKTOBER 2027

Dikeluarkan di : Gunung Sugih

PadaTanggal : 20 Oktober 2022
Plt. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH,

Digitally signed by
DPMPTSP LT

Created by
Sicantik Cloud

IMAM FATKUROJI, S.STP. M.IP

Pembina (IV/a)
NIP. 19841110 200312 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Lampung Tengah (sebagai tembusan)
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. LT
3. Organisasi Profesi
4. ----- Arsip -----

/D.VI.17

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)