PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

JL. R.A. Kartini No. 01 Telp./Fax. (0234) 275718
I N D R A M A Y U
Web : www.dpmptsp.Indramayukab.go.id email : admin@dpmptsp.Indramayukab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER

NOMOR : 503/0275/SIP/BIDANG PERIZINAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran dan Keputusan
Bupati Indramayu Nomor : 503/Kep.33.6-DPMPTSP/2020 Tahun 2020 tentang Pendelegasian
Wewenang Pelayanan Perizinan Secara Elektronik Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Indramayu serta Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Indramayu Nomor : 503.15/DRG/SDK/2022, tanggal 9 Mei 2022

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Indramayu, memberikan Izin Praktik kepada:

drg. VANIA IZMI SETYABUDI

Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 6 Februari 1995

Alamat : Jl. Paus Ujung Gg. Karya, Ds/kel. Tangkerang Tengah, Kec.
Marpoyan Damai, Kota Pekanbaru, Riau
Alamat Tempat Praktik : Jl. Gatot Subroto Taman Gatsu Indah Blok D No. 15 Kelurahan
Karanganyar Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu
( PRAKTEK drg. FARADILA )
Nomor STR : 32.2.2.100.1.21.248511 Berlaku s/d : 6 Februari 2027
Nomor Rekomendasi OP : 18/IV/PDGI/IM/2022
Surat Izin Praktik Ke : 2 (dua)
Untuk Praktik Sebagai : drg

Surat Izin Praktik ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Bilamana terdapat kekeliruan akan ditinjau
kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Indramayu
PadaTanggal : 22 JULI 2022

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh :

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN INDRAMAYU

DR. AHMAD SYADALI, M.Ed

Pembina Utama Muda
31E46C NIP.19670626 198903 1 010

*) Coret yang tidak perlu.

**) sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau
Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi.

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.