UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KELURAHAN KLENDER

IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI (SIP)

(DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN)

NOMOR 7/B.15c/31.75.07.1003.36.R-1/4/TM.09.74/e/2023

Berdasarkan Undang-Undang RI No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, serta Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelayanan Terpadu Satu Pintu, yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) KELURAHAN KLENDER memberikan
Izin Praktik kepada:

drg ERINNA

Tempat / Tanggal Lahir : JAKARTA / 09 Maret 1995

Alamat Rumah : KP. LOJI RT/RW: 007/002, Cileungsi, Ciawi, Kabupaten Bogor, Jawa Barat, Kodepos:16720
Untuk berpraktik Sebagai : DOKTER GIGI
Nama Fasilitas Kesehatan : KLINIK PRATAMA DERMAGA RAYA
Alamat Fasilitas Kesehatan : JL. DERMAGA RAYA NO. 79 RT/RW: 4/8, KLENDER, DUREN SAWIT, KOTA JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA,
Kodepos:13470
Nomor STR : 3122100123260630
Masa berlaku STR : 09 Maret 2027
Nomor Rekomendasi OP : 0616/Rekom/SIPA/D/PDGI/JT/VII/2023

Surat izin Praktik (SIP) Dokter Gigi ini berlaku sampai dengan tanggal 2027-03-09 00:00:00 (sesuai pemberlakuan STR)dengan kewenangan klinis sesuai
dengan kompetensinya *)

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 09 Agustus 2023

Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kelurahan Klender

RURY RETNANI
NIP. 197812252010012012

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
*Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data.
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)