UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KELURAHAN KLENDER

IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

( DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN )

NOMOR 2/B.17A/31.75.07.1003.05.001.R.4/4/-1.779.3/e/2021

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan dan Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun
2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan Klender memberikan Surat Praktik Bidan kepada:

VIVI NOVIANTI, A.Md.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Kota Agung / 05 Februari 1995

Alamat Rumah : JL. A KP. TANAH 80 NO 25 RT/RW: 004/008, KLENDER, DUREN SAWIT, KOTA JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA,
13470
Nomor STRB : 12-02-5 2 2 21-4064407
Untuk menjalankan praktik sebagai Bidan di:
Nama Tempat Praktik : Klinik Pratama Dermaga Raya
Alamat : JL. DERMAGA RAYA NO. 79 KEL. KLENDER KEC. DUREN SAWIT KOTA JAKARTA TIMUR RT/RW: 004/008,
KLENDER, DUREN SAWIT, KOTA JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA,13470
Waktu Praktik : Hari Praktik : SENIN Jam Praktik : 8:00 S/D 15:00 WIB
: Hari Praktik : SELASA Jam Praktik : 15:00 S/D 22:00 WIB
: Hari Praktik : RABU Jam Praktik : 8:00 S/D 15:00 WIB
: Hari Praktik : JUM'AT Jam Praktik : 15:00 S/D 22:00 WIB
: Hari Praktik : SABTU Jam Praktik : 15:00 S/D 22:00 WIB
: Hari Praktik : MINGGU Jam Praktik : 8:00 S/D 15:00 WIB

Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal 05 Februari 2026 (sesuai pemberlakuan STRB)

Dikeluarkan di :Jakarta
Pada tanggal :20 September 2021

Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kelurahan Klender

Rury Retnani
NIP. 197812252010012012

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;
2. Ketua Organisasi Profesi Bidan Cabang JAKARTA TIMUR; dan
3. Pertinggal;

*) Sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi.

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 *Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)