UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KECAMATAN DUREN SAWIT

IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM

(PENANGGUNG JAWAB DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN)

NOMOR : 6/B.15a/31.75.07.1003.36.R-1/3/TM.09.74/e/2023

Berdasarkan Undang-Undang RI No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,
yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kecamatan Duren Sawit memberikan Izin
Praktik kepada:

dr. DINA MAILINA

Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang / 07 Mei 1980

Alamat Rumah : KP. BUARAN RT/RW: 003/006, Kelapa Indah, Tangerang, Kota Tangerang, Banten, Kode Pos:15117
Untuk Praktik Sebagai : Dokter Umum
Nama Fasilitas : Klinik Pratama Dermaga Raya
Kesehatan
Alamat Fasilitas : JL DERMAGA RAYA NO 79 RT/RW: 004/008, Klender, Duren Sawit, Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta, Kode Pos:13470
Kesehatan
Nomor STR : 3121100423074427
Masa Berlaku STR : 07 Mei 2028
Nomor Rekomendasi : 02.05.0.21.00677/122063/05.2028
OP

Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Umum ini berlaku sampai dengan tanggal 07 Mei 2028

Dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya *)

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 08 Mei 2023

KEPALA UNIT PENGELOLA PENANAMAN

MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KECAMATAN DUREN SAWIT

RONITA
NIP. 196612251997022002

Tembusan:
1. Menteri Kesehatan Republik lndonesia;
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;
4. Organisasi Profesi;

*) Sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi.

*Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data.
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
 UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KELURAHAN KLENDER

IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

( DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN )

NOMOR 3/B.17A/31.75.07.1003.05.001.R.4/4/-1.779.3/e/2021

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan dan Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun
2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan Klender memberikan Surat Praktik Bidan kepada:

FEBI AYU NINGRUM, Amd.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Pemalang / 21 Februari 1995

Alamat Rumah : JLN DERMAGA RAYA NO 79 KLENDER RT/RW: 4/8, KLENDER, DUREN SAWIT, KOTA JAKARTA TIMUR, DKI
JAKARTA, 13470
Nomor STRB : 1202522214069710
Untuk menjalankan praktik sebagai Bidan di:
Nama Tempat Praktik : Klinik Pratama Dermaga Raya
Alamat : JLN. DERMAGA RAYA NO.79, RT.4/RW.8, KLENDER, KEC. DUREN SAWIT, KOTA JAKARTA TIMUR RT/RW: 4/8,
KLENDER, DUREN SAWIT, KOTA JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA,13470
Waktu Praktik : Hari Praktik : Senin Jam Praktik : 15:00 S/D 23:00 WIB
: Hari Praktik : Selasa Jam Praktik : 8:00 S/D 15:00 WIB
: Hari Praktik : Kamis Jam Praktik : 15:00 S/D 23:00 WIB
: Hari Praktik : Jumat Jam Praktik : 8:00 S/D 15:00 WIB
: Hari Praktik : Sabtu Jam Praktik : 8:00 S/D 15:00 WIB
: Hari Praktik : Minggu Jam Praktik : 15:00 S/D 23:00 WIB

Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal 21 Februari 2026 (sesuai pemberlakuan STRB)

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 01 Oktober 2021

Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kelurahan Klender

Rury Retnani
NIP. 197812252010012012

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;
2. Ketua Organisasi Profesi Bidan Cabang JAKARTA TIMUR; dan
3. Pertinggal;

*) Sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi.

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 *Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
 UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KECAMATAN DUREN SAWIT

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIPTTK)

(DI FASILITAS KEFARMASIAN)
KESATU

NOMOR : 19/B.18/31.75.07.1003.05.001.R.4/3/-1.779.3/e/2021

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik, Dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian dan Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu KECAMATAN DUREN SAWIT memberikan Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian kepada:

IRNA MARLIYANA A.Md. Farm

Tempat / Tanggal Lahir : KUNINGAN / 23 Agustus 1999

Alamat Rumah
No. STRTTK
STRTTK Berlaku s.d.
Untuk Melakukan Praktik di:
Nama Fasilitas Kefarmasian
Alamat
Waktu Praktik *)
Masa berlaku SIPTTK
: JL. SAWO KECIK RT/RW: 5/8, Pulo Gebang, Cakung, Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta, KODEPOS: 13950
: 19990823/STRTTK-31/2020/20758
: 23 Agustus 2026
: Apotek Dermaga Raya
: JL. DERMAGA RAYA N0 79 RT/RW: 004/008, KLENDER, DUREN SAWIT, KOTA JAKARTA TIMUR, DKI
JAKARTA, KODEPOS:13470
: SENIN - SABTU, Jam Praktik : 8:00 S/D 15:00 WIB
: 23 Agustus 2026

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik kefarmasian di fasilitas kefarmasian harus mengikuti standar dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
ketentuan peraturan perundang-undangan;
2. SIPTTK ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 di atas dan pekerjaan/praktik kefarmasian dilakukan tidak sesuai dengan yang
tercantum dalam SIPTTK.

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 13 Juli 2021

KEPALA UNIT PENGELOLA PENANAMAN

MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KECAMATAN DUREN SAWIT

RONITA
NIP. 196612251997022002

Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

*Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data.
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
 UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KELURAHAN KLENDER

IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

( DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN )

NOMOR 1/B.17A/31.75.07.1003.05.001.R.4/4/-1.779.3/e/2021

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan dan Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun
2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan Klender memberikan Surat Praktik Bidan kepada:

ROFIQOH RACHMAH AZIZAH, A.Md.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Cirebon / 01 Agustus 1995

Alamat Rumah : JL. DERMAGA RAYA NO.17 A RT 05 RW 09 RT/RW: 05/09, KLENDER, DUREN SAWIT, KOTA JAKARTA TIMUR,
DKI JAKARTA, 13470
Nomor STRB : 12 02 5 2 2 21-4036152
Untuk menjalankan praktik sebagai Bidan di:
Nama Tempat Praktik : Klinik Pratama Dermaga Raya
Alamat : JL. DERMAGA RAYA NO. 79 RT/RW: 004/008, KLENDER, DUREN SAWIT, KOTA JAKARTA TIMUR, DKI
JAKARTA,13470
Waktu Praktik : Hari Praktik : SENIN Jam Praktik : 8:00 S/D 15:00 WIB
: Hari Praktik : SELASA Jam Praktik : 8:00 S/D 15:00 WIB
: Hari Praktik : RABU Jam Praktik : 15:00 S/D 22:00 WIB
: Hari Praktik : KAMIS Jam Praktik : 15:00 S/D 22:00 WIB
: Hari Praktik : JUM'AT Jam Praktik : 15:00 S/D 22:00 WIB
: Hari Praktik : SABTU Jam Praktik : 15:00 S/D 22:00 WIB

Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal 01 Agustus 2026 (sesuai pemberlakuan STRB)

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 13 Agustus 2021

Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kelurahan Klender

Rury Retnani
NIP. 197812252010012012

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;
2. Ketua Organisasi Profesi Bidan Cabang JAKARTA TIMUR; dan
3. Pertinggal;

*) Sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi.

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 *Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
 UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KELURAHAN KLENDER

IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI (SIP)

(DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN)

NOMOR 7/B.15c/31.75.07.1003.36.R-1/4/TM.09.74/e/2023

Berdasarkan Undang-Undang RI No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, serta Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelayanan Terpadu Satu Pintu, yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) KELURAHAN KLENDER memberikan
Izin Praktik kepada:

drg ERINNA

Tempat / Tanggal Lahir : JAKARTA / 09 Maret 1995

Alamat Rumah : KP. LOJI RT/RW: 007/002, Cileungsi, Ciawi, Kabupaten Bogor, Jawa Barat, Kodepos:16720
Untuk berpraktik Sebagai : DOKTER GIGI
Nama Fasilitas Kesehatan : KLINIK PRATAMA DERMAGA RAYA
Alamat Fasilitas Kesehatan : JL. DERMAGA RAYA NO. 79 RT/RW: 4/8, KLENDER, DUREN SAWIT, KOTA JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA,
Kodepos:13470
Nomor STR : 3122100123260630
Masa berlaku STR : 09 Maret 2027
Nomor Rekomendasi OP : 0616/Rekom/SIPA/D/PDGI/JT/VII/2023

Surat izin Praktik (SIP) Dokter Gigi ini berlaku sampai dengan tanggal 2027-03-09 00:00:00 (sesuai pemberlakuan STR)dengan kewenangan klinis sesuai
dengan kompetensinya *)

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 09 Agustus 2023

Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kelurahan Klender

RURY RETNANI
NIP. 197812252010012012

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
*Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data.
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
 UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KELURAHAN KLENDER

IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM

(Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan)

NOMOR 30/B.15A/31.75.07.1003.36.R-1/4/-1.779.3/e/2022

Berdasarkan Undang-Undang RI No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, serta Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu KELURAHAN KLENDER
memberikan Izin Praktik kepada:

DR DONNY FIRDAUS

Tempat / Tanggal Lahir : JAKARTA / 24 Desember 1988

Alamat Rumah : JL. BATU MULIA RAYA GG. INTAN BLOK D 490 RT/RW:001/009, JAKA SAMPURNA, BEKASI BARAT, KOTA
BEKASI, JAWA BARAT KODEPOS: 17145

Untuk Praktik Sebagai : DOKTER UMUM

Nama Fasilitas Kesehatan : Klinik Pratama Dermaga Raya
Alamat Fasilitas Kesehatan : JL. DERMAGA RAYA NO 79 RT/RW 004 / 008, KLENDER, DUREN SAWIT, KOTA JAKARTA TIMUR, DKI
JAKARTA KODEPOS: 13470
Nomor STR : 3111100222168921
Masa Berlaku STR : 24 Desember 2027
Nomor Rekomendasi OP : 01.01.0.21.00010863/154012/12.2027

Surat Izin Praktik DOKTER UMUM ini berlaku sampai dengan tanggal 2027-12-24 00:00:00(sesuai pemberlakuan STR)dengan kewenangan klinis sesuai
dengan kompetensinya *)

Dikeluarkan di :Jakarta
Pada tanggal :29 November 2022

KEPALA UNIT PENGELOLA PENANAMAN

MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KELURAHAN KLENDER

RURY RETNANI
NIP. 197812252010012012

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;
2. Kepala Suku Dinas Kesehatan Jakarta Timur
3. Arsip

*Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

*) Sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi.

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data.
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)