UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KECAMATAN KEMAYORAN

IZIN PRAKTIK DOKTER SPESIALIS

(DI FASILITAS KESEHATAN)

NOMOR : 1/B.15f/31.71.03.1007.4.K-3.b,m1/3/TM.09.74/e/2023

Berdasarkan Undang-Undang RI No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,
yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kecamatan Kemayoran memberikan Izin
Praktik kepada:

dr. Ucok Harianto G.U., Sp. Rad

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 12 Januari 1979

Alamat Rumah : HL. HOS COKROAMINOTO D1 RT/RW: 003/003, BARUSARI, SEMARANG SELATAN, KOTA SEMARANG, JAWA
TENGAH, Kode Pos:50245
Untuk Praktik Sebagai : Dokter Spesialis
Nama Fasilitas Kesehatan : Klinik Utama Global
Alamat Fasilitas Kesehatan : Ruko Cempaka Mas Blok O no.11-12, Jl. Letjen Suprapto RT/RW: 007/008, SUMUR BATU, KEMAYORAN, KOTA
JAKARTA PUSAT, DKI JAKARTA, Kode Pos:10640
Nomor STR : 3111503420059183
Masa Berlaku STR : 12 Januari 2025
Nomor Rekomendasi OP : 01.01.0.10.0007273/57522/01.2025

Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis ini berlaku sampai dengan tanggal 12 Januari 2025

Dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya *)

Dikeluarkan di : JAKARTA
Pada tanggal : 02 Januari 2023
KEPALA UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KECAMATAN KEMAYORAN

SURYANDARI
NIP. 197403101994022002

Tembusan :
1. Menteri Kesehatan Republik lndonesia;
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;
4. Organisasi Profesi;

*) Sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi.

*Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data.
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)