PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp/Fax. (022). 589 6882 Soreang 40911 Kabupaten Bandung
Email : dpmptsp@bandungkab.go.id Website : ptsp.bandungkab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Nomor : 503/0061-SIPA/DPMPTSP/II/2023
( KEDUA )

Berdasarkan Permohonan Pemohon Resi Nomor 7B39FB, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian dan Rekomendasi Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Nomor : 400.7.22/3064/SDK
Tanggal 8 Februari 2023, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten
Bandung dengan ini memberikan izin Praktik Apoteker Kepada :

Lianda Rosmawati, S.Farm., Apt.

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG / 10 FEBRUARI 1994

Alamat : KP. RAHAYU RT. 003 RW. 011, KEL/DESA. PATENGAN, KEC.
RANCABALI, KAB. BANDUNG, JAWA BARAT

Nomor STRA : 13 28 7 2 2 23-94021002

STRA berlaku sampai dengan : 10 FEBRUARI 2028

Rekomendasi OP : REK-000018/PC IAI/KABUPATEN BANDUNG/01/2023

Untuk berpraktik sebagai : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB (PEMEGANG SIA)

Alamat Praktik : APOTEK LEMAH DUWUR, KP. GUMURUH RT. 001 RW. 004
JL. NAGRAK-CANGKUANG KELURAHAN NAGRAK,
KECAMATAN CANGKUANG, KABUPATEN BANDUNG

Masa berlaku SIPA : 10 FEBRUARI 2028

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan pekejaan / praktik kefarmasian di sarana pelayanan kefarmasian harus selalu mengikuti
paradigma pelayanan kefarmasian dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta peraturan perundang
undangan yang berlaku.
2. Surat izin ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan ayat 1 di atas dan pekerjaan kefarmasian dilakukan
tidak sesuai dengan apa yang tercantum dalam surat izin.
3. Sesuai ketentuan pasal 41 PERMENDAGRI 138 Tahun 2017 bahwa hasil cetak dokumen elektronik ini menjadi
salinan dari dokumen ASLI. Untuk melihat keaslian dokumen elektronik ini dapat dilakukan melalui scan QRCODE

SOREANG, 13 FEBRUARI 2023

Ditandatangani secara elektronik oleh :
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
H. BEN INDRA AGUSTA, S.T., M.M.
Pembina Tingkat I
NIP. 19690828 199703 1 006

Tembusan :
1. Direktur Jendral Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
2. Ketua Komite Farmasi Nasional 4. IAI Cabang Kabupaten Bandung