Perihal : Permohonan biaya kontrak rumah Kepada :

Yth. Plt. Kepala Puskesmas Rancabali

Di
Rancabali

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Lianda Rosmawati, S.Farm.

NRP : 873.3204.04.02.010

Jabatan : Nutrisionis Puskesmas Rancabali

Alamat tinggal : Kp Cilastari 01/23 Desa Alamendah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk biaya kontrak rumah dengan pertimbangan :

1. Sejak tanggal 1 Januari 2021 sampai dengan 31 Desember 2021 tinggal di Kp Cilastari
RT RW
2. Tidak tersedianya rumah dinas bagi pegawai BLUD.
3. Biaya kontrak rumah sampai saat ini Rp 5.000.000,-/tahun.
4. Tidak mempunyai rumah pribadi di wilayah kerja Rancabali.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, semoga dapat dikabulkan.

Rancabali, 15 Januari 2021

Yang Mengajukan

Apt. Lianda Rosmawati, S.Farm

NRP. 873.3204.04.02.010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCABALI
Jalan Taman Unyil Kp. Barutunggul Ds. Alamendah Kode Pos: 40973

SURAT KETERANGAN
Nomor: B/440/ /I/2020/PKM-RCB

Kepala Puskesmas Rancabali Kabupaten Bandung dengan ini menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama : Apt. Lianda Rosmawati, S.Farm.

NRP : 873.3204.04.02.010

Jabatan : Nutrisionis Puskesmas Rancabali

Alamat tinggal : Kp. Cilastari 01/23 Desa Alamendah Kecamatan Rancabali.

.
Bahwa yang bersangkutan adalah benar tenaga Nutrisionis Puskesmas Rancabali sejak
tanggal 1 Januari 2021 sampai dengan 31 Desember 2021, dan tidak menempati rumah dinas
serta menyewa di rumah penduduk sesuai alamat tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :
Rancabali Pada tanggal
: 15 Januari 2021
Plt. Kepala Puskesmas Rancabali

dr. Bartolomeus Tarigant

NIP: 19670804 200212 1 003
 PERJANJIAN KONTRAK RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Alamat :
Selanjutnya di sebut pihak pertama
Nama : Apt. Lianda Rosmawati, S.Farm
Umur : 26 Tahun
Alamat :
Selanjutnya di sebut sebagai pihak kedua
Pihak pertama menyewakan sebuah rumah, terletak Kp. Cilastari RT 001/RW 023 Ds.
Alamendah Kec. Rancabali Kabupaten Bandung selama 12 bulan terhitung mulai 15 Januari
2021 sampai 31 Desember 2021.
Dengan ketentuan pihak kedua merawat dengan baik, tidak akan merubah bangunan
kecuali untuk memperindah bangunan. Pihak kedua berkewajiban membayar tagihan listrik
serta memindahkan kembali instalasinya sampai dengan bulan terakhirnya masa kontrak.
Tiga bulan sebelum berakhir, pihak pertama akan datang untuk menawarkan apakah
perjanjian kontrak akan diperpanjang atau tidak. Bila tidak diperpanjang, maka satu bulan
sebelum berakhir pihak kedua memperbolehkan pihak pertama untuk menawarkan kepada
orang lain untuk melihat keadaan rumah tersebut.
Pihak kedua harus membayar uang kontrak atas rumah untuk masa kontrak tersebut di
atas sebesar Rp. 6.000.000,-/ tahun.
Dengan demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak dalam keadaan sadar dan
tanpa ada tekanan pihak manapun.

Rancabali, 2021

Pihak pertama Pihak kedua

(……………………) (Apt. Lianda Rosmawati, S.Farm)

Saksi

a.n. Kepala Desa Alamendah

Ketua RW 23

(………………….............)
 RUKUN TETANGGA 01 RUKUN WARGA 23
DESA ALAMENDAH KECAMATAN RANCABALI
KABUPATEN BANDUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus RT 001 /RW 023 Desa Alamendag
Kecamatan Rancabali, dengan ini menerangkan:

Nama : Apt. Lianda Rosmawati, S.Farm

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 10 Februari 1994
No. NIK : 3273165002940002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat Asal : Jl. Garu No.14 RT 04 RW 11 Kelurahan Babakan Sari
Kecamatan Kiaracondong 40283 Kota Bandung

Bahwa yang namanya tersebut di atas benar berdomisili di wilayah kami,

kontrak/kost/tinggal di rumah: Bpk/Ibu ……………………..……………………………… Dan surat
keterangan domisili ini untuk keperluan …………………………………………………….
Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan bertempat tinggal di
wilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada Pengurus RT.
Demikian Surat Keterangan Domisili kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nomor : ………………………………… Bandung, …………………….. 2021

Tanggal : …………………………………

Ketua RW Ketua RT

……………………………… ………………………………