PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD/UPF PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN MARGAASIH
Jl. Rancamalang Kompleks Margaasih, Kec. Margaasih Kab. Bandung. Tlp. (022) 6672801

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Kepala UPTD Yankes Kecamatan Margaasih Kabupaten Bandung dengan ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Desri Aprillia

NRPTT : 10.4.048.9871
Jabatan : Bidan Desa Margaasih.
Alamat : Jl Nilem 1 Blok H No 20 RT/RW 02/16 Desa Margaasih,Kec
Margaasih.

Bahwa yang bersangkutan adalah benar tenaga bidan Desa Margaasih tersebut di atas sejak
tahun 2011 sampai dengan sekarang, sehubungan dengan belum ada nya rumah dinas maka yang
bersangkutan tidak menempati rumah dinas dan menyewa di rumah penduduk di alamat tersebut di
atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk diketahui dan dipergunakan
semestinya.

Dikeluarkan di : Margaasih
Pada tanggal : 15-09-13
Kepala UPTD Yankes Margaasih

dr. Elvin Rosmaida. S

Nip :19670922 200212 2012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD/UPF PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN MARGAASIH
Jl. Rancamalang Kompleks Margaasih, Kec. Margaasih Kab. Bandung. Tlp. (022) 6672801

Margaasih, 15-09-13

Nomor :
Lampiran : -
perihal : Permohonan biaya kontrak rumah
Kepada

Yth : KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. BANDUNG

Di

Soreang.

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Yankes Kecamatan Margaasih Kabupaten
Bandung dengan ini menerangan bahwa :

Nama : Desri Aprillia

NRPTT : 10.4.048.9871
Jabatan : Bidan Desa margaasih.
Alamat : Jl Nilem 1 Blok H No. 20 RT/RW 02/116 Desa Margaasih Kec
Margaasih.

Adalah benar merupakan Bidan Pelaksana Desa Margaasih Kec. Margaasih dan tinggal di Desa
Margaasih yang bersangkutan mengajukan biaya kontrakan rumah ke Dinas Kesehatan, dikarenakan :

1. Sejak penugasan dari Dinkes sampai dengan sekarang yang bersangkutan tinggal di desa
Margaasih Kec. Margaasih Kab. Bandung.
2. Di desa Margaasih sampai saat ini belum dibangun poskesdes.
3. Posyandu yang dibina ada 23 posyandu dengan letak posyandu yang berjauhan.
4. Adapun biaya kontrakan rumah untuk Bides sampai saat ini Rp. 4.000.000,- / tahun.

Demikian surat ini dibuat, kami harapkan Bapak Kepala Dinas Kesehatan berkenan untuk
mengabulkan permohonan ini. Atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Kepala UPTD Yankes Margaasih

Yang mengajukan

Desri Aprillia dr. Elvin Rosmaida. S

NRPTT : 10.4.048.9871 Nip :19670922 200212 2012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN MARGAASIH
DESA MARGAASIH
Jl.Rancamalang Komplek Margaasih,Kec Margaasih Kab.Bandung.Tlp.(022) 6672801

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Kepala Desa Margaasih Kecamatan Margaasih Kabupaten Bandung dengan ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Desri Aprillia

NRPTT : 10.4.048.9871.
Jabatan : Bidan Pelaksana Desa Margaasih Kec. Margaasih.
Alamat : Jl Nilem 1 Blok H No 20 RT/RW 02/16 Desa Margaasih,Kec
Margaasih.

Bahwa yang bersangkutan adalah benar merupakan Bidan Pelaksana Desa Margaasih Kec.
Margaasih sejak tahun 2011 sampai dengan sekarang, sehubungan dengan belum dibangunnya
Rumah Dinas maka yang bersangkutan tidak menempati rumah dinas dan menyewa di rumah
penduduk di alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk diketahui dan dipergunakan
semestinya.

Dikeluarkan di : Margaasih Pada

tanggal : 15-09-13
KEPALA DESA MARGAASIH

Iyep Jamaludin
 PERJANJIAN KONTRAK RUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adem
Umur : 51 Tahun
Alamat : Jl Hiu No 01,RT/RW 04/18 Desa Margaasih,Kec Margaasih.

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : Desri Aprillia

Umur : 27 Tahun
Alamat : Jl Nilem 1 Blok H No. 20 RT/RW 02/16 Desa Margaasih,Kec Margaasih.
Selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama menyewakan sebuah rumah kepada Pihak Kedua, yang terletak di Jl Nilem 1
Blok H No. 20 RT/RW 02/16 Desa Margaasih, Kec.Margaasih Kab Bandung selama 12 (Dua belas)
bulan terhitung sejak dari tanggal 07 Maret 2013 sampai dengan tanggal 07 Maret 2014.

Dengan ketentuan Pihak Kedua merawat dengan baik dan tidak akan merubah bangunan
kecuali untuk memperindah bangunan. Pihak Kedua berkewajiban untuk membayar tagihan PBB,
Listrik dan PAM serta memindahkan kembali instalasinya sampai bulan terakhirnya masa kontrak.

Tiga bulan sebelum berakhir, maka Pihak pertama akan datang untuk menawarkan kepada
Pihak Kedua apakah perjanjian kontrak akan diperpanjang atau tidak. Bila satu bulan sebelum
berakhir kontrak ternyata Pihak Kedua tidak kunjung memberikan kabar mengenai perpanjangan
kontrak tersebut, maka Pihak pertama berhak untuk menawarkan kepada orang lain dan
memperbolehkan untuk melihat keadaan rumah tersebut. Namun apabila kontrak tersebut
diperpanjang maka Pihak Kedua harus membayar uang kontrakan atas rumah untuk masa kontrak
tersebut diatas sebesar Rp. 4.000.000,- (Empat juta rupiah) kontan.

Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak dalam keadaan sadar dan tanpa adanya
paksaan dari manapun.

Margaasih 15-09-13

Pihak Pertama Pihak Kedua

Adem Desri Aprillia

: NRPTT : 10.4.048.9871

Saksi Pertama Saksi Kedua

Kepala Desa Margaasih Kepala UPTD Yankes Margaasih

Iyep Jamaludin
dr. Elvin Rosmaida. S
Nip :19670922 200212 2012