P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T E G A L

KECAMATAN MARGASARI
D E SA WANASAR I
Alamat : Jalan Sungai Kumisik No 1 Desa Wanasari

No.Kode Desa : 3328012004

SURAT KETERANGAN IJIN HAJATAN

Nomor : 031 / Dsa / IV / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini ,menerangkan bahwa :

1. N a m a : DANURI

2. Tempat / Lahir : Tegal, 18 08- 1972

3. Kewarga Negaraan & Agama : Indonesia & Islam

4. Pekerjsaan : Buruh

5. Tempat Tinggal : RT.03 RW.01 Desa Wanasari- Margasari -

Tegal

6. Surat Bukti diri : KTP No : 332801

7. Keperluan : Ijin Hajatan Pernikahan

8. Berlaku mulai : 15 April 2017 s/d 16 April 2017

9. Keterangan :

Demikain untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Tanda tangan pemegang Wanasari, 12 April 2017

Kepala Desa Wanasari

DANURI Drs.SIRYADI