PELAYANAN KEFARMASIAN

PUSKESMAS RANCABALI RESEP

Jl. Taman Unyil No.7 Desa Alamendah Kec. Rancabali Kab. Bandung BB/TB : Kg / cm
Tlpn : (022) 5927075 Email :pkmrancabali_bandungkab@yahoo.com

Nama :
Jenis Kelamin :
No. RM :
Tanggal Lahir : Umur : th, bln, hr
Nama Dokter :
Penjamin :
Tanda Tangan
Dokter Poli :
Alergi :
Hamil : Menyusui :

R/ ADMINISTRATIF Yes/No
Tgl R/
Paraf Dokter
Identitas Pasien
BB/TB
FARMASETIS Yes/No
Nama Obat
Kekuatan
Jumlah Obat
Signa
KLINIS Yes/No
Duplikasi
Kontraindikasi
Interaksi
Dosis Tidak Lazim
Alergi
APT/AA REVIEW Yes/No
Tindak Lanjut- Keterangan

Informasi dan Edukasi P

Kesesuaian Identitas Pasien
Nama Obat,Dosis,
Hari, Tanggal : jumlah Obat
Nama & TTD Pemberi Informasi Nama & TTD Penerima Informasi Bentuk Sediaan
Indikasi dan Aturan Pakai
Cara Penggunaan
Efek Samping Obat
 PELAYANAN KEFARMASIAN
PUSKESMAS RANCABALI
Jl. Taman Unyil No.7 Desa Alamendah Kec. Rancabali Kab. Bandung Tlpn : (022)
5927075 Email :pkmrancabali_bandungkab@yahoo.com
No. Resep : Tgl. Resep :
Poli :
Dari Dokter :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
SALINAN RESEP
COPY RESEP
R/

PCC Tanggal :