Nama :

NPM :
Tanggal Praktikum :

Kelas B

dr. Calista Barnita

Jl. Mawar Putih no. 37 1. Telaah Administrasi
Telp. 021-99887766 Komponen Ada/Tidak
SIP: 446.1/4980/VII/2015 Nama Dokter
No. Resep: 08 SIP Dokter
Alamat & No Telp. Klinik
Depok, 18 April 2023 Tanggal Penulisan Resep
Paraf/tanda tangan/cap
dokter
R/ Iflacort cream 10g II Nama Pasien
cum Alamat Pasien
LCD 1% Usia Pasien
s. p.r.n Berat Badan
Instruksi Pembuatan
Signatura
Pro : Ny. Sarah Azhari
Alamat : Jl.Margonda Raya, Depok
2. Telaah Farmasetika
Komponen Kandungan zat Kekuatan
Obat dalam aktif zat aktif
Calista Barnita
Resep

3. Telaah Klinis
Zat Indikasi Kontra- Interaksi Efek
aktif indikasi Obat Samping
 Zat Dosis Dosis Dosis Dosis
aktif lazim lazim maksimal maksimal
1x 1 hari 1x 1 hari

4. Perhitungan Dosis

(Tidak perlu jika sediaan topikal)

5. Hasil Telaah, Tindak lanjut dan Usulan

Aspek Telaah Ya/Tidak (Jelaskan Jika
Tidak)
Ketepatan
Indikasi
Ketepatan Dosis
Ketepatan Cara
Pemberian,
Waktu, Frekuensi
Duplikasi
Polifarmasi
Potensi Alergi

Usulan:
6. Perhitungan Jumlah Bahan
Nama Bahan Jumlah yang Diambil
(tuliskan satuan)

7. Prosedur Pengerjaan

8. Etiket