CATATAN HARIAN

PRAKTEK KERJA PROFESI

DI APOTEK

NAMA : …………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………….

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA
LUBUK PAKAM
 CATATAN PELAYANAN RESEP

1. Skrining resep:
Persyaratan administrasi
 Nama, SIP dan alamat Dokter :
 Tanggal penulisan resep :
 Tanda tangan/paraf dokter :
 Nama obat, potensi, dosis, jumlah yang diminta :
 Cara pemakaian :
 Informasi lainnya : ada / tidak ada

Kesesuaian farmasetik
 Bentuk sediaan :
 Sediaan :
 Dosis :
 Potensi :
 Stabilitas :
 Inkompatibilitas :
 Cara dan lama pemberian :


Pertimbangna Klinis
 Reaksi alergi :
 Efek samping :
 Interaksi :
 Kesesuaian (dosis, durasi, jumlah obat dll) :


2. Penyiapan Obat:
 Peracikan :
 Etiket :
 Kemasan :
 Penyerahan obat : Saya (Apoteker Pengganti)
 Informasi obat : Saya (Apoteker Pengganti)
 Konseling : Saya (Apoteker Pengganti)
 Monitoring Penggunaan Obat: Saya (Apoteker Pengganti)

3. Komunikasi dan Konseling

 CATATAN HARIAN PRAKTEK KERJA PROFESI DI APOTEK
PELAYANAN RESEP
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
Pembimbing PKPA :

Hari :
Tgl. :
Waktu :
NO. Dosis
Pabrik/ Generik/Komposis Merek
R/ Nama Obat Gol. Khasiat Dalam Resep Catatan
Exp. Date i Lain
Diberikan Lazim

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Disetujui oleh Pembimbing
 CATATAN HARIAN PRAKTEK KERJA PROFESI DI APOTEK
PELAYANAN SWAMEDIKASI

Nama Apotek :
Alamat Apotek :
Pembimbing PKPA :

Hari :
Tgl. :
Waktu :
No. Generik Gol. Dosis
Pabrik/ Exp. Merek Khasiat Dalam
Keluhan Nama Obat /Kompo
Date Lain Diberikan Lazim Pengobatan
sisi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Disetujui oleh Pembimbing
 CATATAN HARIAN PRAKTEK KERJA PROFESI DI APOTEK

Nama Apotek :

Alamat Apotek :

Pembimbing PKPA :

No. Hari/Tanggal Kegiatan Tanda tangan

Pembimbing I Pembimbing II
1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.
23.

24.

25.

26.

27.

28,

29.

30.

31.
32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.
40.

41.

42.

43.

44.

45.

46. .

47.

48.
49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.
57.

58.

59.

60.

61.

62.

Disetujui oleh Ketua Program Studi