Tandatangan
No. Hari / Tanggal Kegiatan
Pembimbing I Pembimbing II
Tandatangan
No. Hari / Tanggal Kegiatan
Pembimbing I Pembimbing II
Hari :
Tgl. :
Waktu :
No. Pabrik/ Dosis
Nama Obat Generik/ Komposisi Merk Lain Gol. Khasiat Dalam Resep Catatan
R/ Exp. Date Diberikan Lazim
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hari :
Tgl. :
Waktu :
Pabrik/ Dosis Khasiat Dalam
No. Keluhan Nama Obat Generik/ Komposisi Merk Lain Gol.
Exp. Date Diberikan Lazim Pengobatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10