PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Raas Kecamatan Raas
Telp. 082335495902
SUMENEP
Tanggal :
RUANG :
NAMA DOKTER : Umum Lainnya
NO. SIP : BPJS
Riwayat Alergi :

R/ Ya, Nama Obat :

Tidak
TELAAH RESEP Ya Tidak
Administrasi
1 Tanggal Resep
2 Nama Dokter
3 Nama Pasien
4 Umur / BB
Farmasetik
1 Nama Obat
2 Bentuk Sediaan
3 Kekuatan Obat
4 Jumlah Obat
5 Aturan Pakai
6 Cara Pemakaian
Klinis
1 Benar Indikasi
2 Benar Dosis
Benar Waktu
3
Penggunaan
4 Polifarmasi
5 Alergi dan ROTD
6 Kontraindikasi
7 Interaksi Obat

Tanda Tangan Tanda Tangan

Petugas Penerima
Farmasi Obat

...........................
...........................

Pro : Tanda Tangan

Umur / BB : Dokter
Diagnosa :
No. RM :
Alamat : ...........................
PIO KEPADA PASIEN Ya Tidak Ket
Cara Minum Obat
Efek Samping Obat
Penyimpanan Obat
ttd pasien ttd petugas