Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan Checklist Pengkajian Resep

Jalan Raya Cigugur KM 1.2 Lingkungan Manis 1. Persyaratan Administrasi Keterangan

RT 030 RW 011 Cigugur Kuningan 45552 Persyaratan Ya* Tidak*
Telp. 0232 8611111 Nama/ No. RM/ Umur/ Jenis Kelamin/
Bangsal (Barcode Pasien)
Berat Badan Khusus Pediatrik dan
RESEP DOKTER Pasien Cancer
Hal 1 of 1 Nama Dokter
Paraf Dokter
No. RM : 10010232
Tanggal Resep
Nama Pasien : SDR AANG RAMDANI BIN AGUS
2. Persyaratan Farmasi Keterangan
Tgl Lahir : 18 February 1996
Tgl Order : Jul 13 2021 11:47AM Persyaratan Ya* Tidak*
Nama obat
Kelas / Bed : Kelas 2 / AMARYLLIS 4-B 2304-B
Bentuk sediaan
Alamat : DUSUN PAHING RT 007 RW 002 Kuningan
Kekuatan sediaan
Nama Dokter : dr. Aditya Fahmi P., Sp.JP., FIHA
Dosis obat
Dokter DPJP : dr. Aditya Fahmi Prianda , Sp.JP., FIHA
Jumlah obat
Penjamin : KEMENKES RI
Aturan obat
1 XARELTO 20 MG TAB 7 TBL 1DD1 Cara penggunaan
3. Persyaratan Klinis Keterangan
Billing Etiket Ambil Isi Cek Serah Persyaratan Ya* Tidak*
Ketepatan indikasi
Ketepatan waktu penggunaan
Duplikasi pengobatan
Informasi Obat PEMAHAMAN Penerima Informasi TTD Ketepatan dosis
Ya* Tidak* No hp : Kontraindikasi
Nama Obat Alergi
Dosis Interaksi obat dengan obat
Rute Pemberian Interaksi obat dengan makanan
Aturan Pakai Konfirmasi Resep
Indikasi Pemberi Informasi TTD Subtitusi : Paraf Petugas
Efek Samping Masalah :
Info Lain Telaah Obat
Kriteria Ya* Tidak* Keterangan
Kesesuaian Obat Dengan Resep
Kesesuaian Obat Dengan Etiket
Kesesuaian Dengan Identitas Pasien
Paraf Petugas