SURAT ELEGIBILITAS PESERTA PRB : JT, Prolanis HT

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH

SINGAPARNA

No. SEP : 0122S0020623V000359 Tgl. SEP : 23/06/2023

No. Kartu : 0001301528711 (MR. 00010529) Peserta : PEGAWAI SWASTA
Nama Peserta : DEDEH Jns. Rawat : Rawat Jalan
Jns.
Tgl. Lahir : 21/10/1950 Kelamin : Perempuan : - Kunjungan Pertama
Kunjungan
- Prosedur Tidak Berkelanjutan
No. Telepon : 081313719500 Poli Perujuk : -
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM Kls.Hak : Kelas 2
Dokter : ABDUL HAKIM Kls.Rawat : Kelas 3
Faskes Perujuk : - Penjamin :
Diagnosa Awal : Z09.8 - Follow-up examination
after other treatment for other Catatan :
conditions
 
Pasien/Keluarga
Pasien

*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi medis pasien jika diperlukan
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
**Dengan tampilnya luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap
eligibilitas Pasien secara elektronik (validasi finger print atau biometrik/sistem validasi lain)
dan selanjutnya Pasien dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku.
Kebenaran dan keaslian atas informasi data Pasien menjadi tanggung jawab penuh FKRTL.

DEDEH
Cetakan ke-3 :    10/07/2023 15:40
 KLINIK PKU MUHAMMADIYAH
SINGAPARNA
Jl. Raya Timur No.1285, Sukamulya, Kec. Singaparna, Tasikmalaya, Jawa Barat 46416
Telp . (0265) 545054. E-mail : rspku.singaparna@gmail.com

Ruang/ unit : Poliklinik Penyakit

Tanggal : 23 Juni 2023
Dalam Paraf :
No. /R : 20116

Dokter : dr. Abdul Hakim, Sp.PD Penjamin : BPJS KESEHATAN

SIP  : 000008

  R/ 1 - TREMENZA TAB Tablet Telaah Resep Cek(✓)

- METHYILPREDNISOLON 4 4 mg Tablet
Tepat Identitas ✓
 [DUA Hari Sekali ( MALAM 1 Kapsul )]
Tepat Nama Obat ✓
  R/ 2 - Kombinasi : BUDESONIDE
Tepat Dosis ✓
FORMOTEROL 120 SK Inh 120 Dosin
Inhaler Tepat Aturan Pakai ✓
 [2 x sehari 1 Semprot] Tepat Waktu Pemberian ✓
  R/ 3 - AMLODIPIN 10 *JKN 10 mg Tablet Duplikasi
 [Sehari 1x Malam] Alergi/Sensitivitas
Interaksi Obat
  R/ 4 - CANDESARTAN 16 TAB BETA 16 mg
Tablet Poli Farmasi (>=6 R/
 [Sehari 1 x ( Pagi 1 tablet )] Antibiotik > 3
Kontra Indikasi
  R/ 5 - KAPSUL/PUYER Kapsul
- PLASTIK - KLIP OBAT Alkes Edukasi Pasien Pulang ✓
 - Nama Petugas
Hisyam

Telaah Obat Cek(✓)

Tepat Identitas ✓
Tepat Nama Obat ✓
Tepat Dosis ✓
Tepat Aturan Pakai ✓
Tepat Waktu Pemberian ✓
Tepat Jumlah ✓
Nama Petugas
Hisyam

Nama  : DEDEH NY NY Reg/MR    : 00010529 Stok Ambil

Tgl Lahir : 21 Oktober 1950 Jenis Kelamin : Perempuan

Umur  : 72 Tahun Serah Terima

Alamat/Telp : kp. Sukatani 033/004 / 081313719500
BB/TB : 65.5 Kg / cm
 KLINIK PKU MUHAMMADIYAH SINGAPARNA  
Jl. Raya Timur No.1285, Sukamulya, Kec. Singaparna, Tasikmalaya, Jawa Barat 46416

RESEP (20116)
Tanggal : 23/06/2023 10:06:00
Nama/No.RM/Status : DEDEH NY NY / 00010529 / BPJS KESEHATAN
Alamat : kp. Sukatani 033/004
Nama Dokter : dr. Abdul Hakim, Sp.PD

R / 1  0-0- TREMENZA TAB Tablet No. VII

0-1 METHYILPREDNISOLON 4 4 mg Tablet No. XV
S. 0-0-0-1
-------------------- det
R / 2  2dd1 Kombinasi : BUDESONIDE FORMOTEROL 120 SK Inh 120 Dosin Inhaler No. I
puff S. 2dd1 puff
-------------------- det
R / 3  0-0-1 AMLODIPIN 10 *JKN 10 mg Tablet No. XXX
S. 0-0-1
-------------------- det
R / 4  1-0-0 CANDESARTAN 16 TAB BETA 16 mg Tablet No. XXX
S. 1-0-0
-------------------- det
R / 5   KAPSUL/PUYER Kapsul No. XV
PLASTIK - KLIP OBAT Alkes No. V
S.
-------------------- det

Penerima Pcc

( DEDEH NY NY )
(apt. Muhammad Nur Iqbal, S.Farm)
 Klinik PKU Muhammadiyah Singaparna
Jl. Raya Timur No.1285, Sukamulya, Kec. Singaparna, Tasikmalaya, Jawa
Barat 46416 Sukamulya
Telp. (0265) 545054, Fax. , Email rspku.singaparna@gmail.com

Nama : DEDEH NY NY No. Register / 2306230022 /

:
kp. Sukatani 033/004 No. RM 00010529
Penanggung : Tanggal
: 23 Juni 2023 08:08:12
Pendaftaran

Rincian Billing

Poliklinik Penyakit Dalam

Cara Bayar : Asuransi (BPJS KESEHATAN)
Item Operator Jml Harga Total
Tindakan
Administrasi Poliklinik 1 20.000 20.000
dr. Abdul Hakim,
Pemeriksaan Dokter Dalam BPJS 1 70.000 70.000
Sp.PD
90.000
Obat dan Alkes
Resep No. Bukti 20116
241.277,28
(23/06/2023 10:06:19)
TREMENZA TAB 1 mg Tablet
7 2.237 15.657
SANBE FARMA, PT
METHYILPREDNISOLON 4 4 mg
15 243 3.641
Tablet BERNO FARMA, PT
Kombinasi : BUDESONIDE
FORMOTEROL 120 SK Inh 120
1 166.840 166.840
Dosin Inhaler ASTRAZENECA
INDONESIA, PT
AMLODIPIN 10 *JKN 10 mg Tablet
30 141 4.242
PT Mega Medica Pharmaceuticals
CANDESARTAN 16 TAB BETA 16
30 1.530 45.889
mg Tablet BETA PHARMACON, PT
KAPSUL/PUYER 1 Kapsul Kapsul
15 82 1.229
PHARMALAB, PT
PLASTIK - KLIP OBAT 1 Pcs Alkes 5 156 780
Jasa Toeslag 1 3.000 3.000
241.277,28
 

TOTAL 331.277,28

( Petugas : apt.
Muhammad Nur Iqbal,
S.Farm )
10 Juli 2023 16:09:41
Klinik PKU Muhammadiyah Singaparna
Jl. Raya Timur No.1285, Sukamulya, Kec. Singaparna, Tasikmalaya, Jawa Barat 46416
Sukamulya
Telp. (0265) 545054, Fax. , Email rspku.singaparna@gmail.com

Nama : DEDEH NY NY No. Register / 2306230022 /

:
kp. Sukatani 033/004 No. RM 00010529
Penanggung : Tanggal
: 23 Juni 2023 08:08:12
Pendaftaran

Bukti Pemakaian Obat & Alkes

Item Jml
Obat & Alkes
AMLODIPIN 10 *JKN 10 mg Tablet PT Mega Medica Pharmaceuticals 30
CANDESARTAN 16 TAB BETA 16 mg Tablet BETA PHARMACON, PT 30
KAPSUL/PUYER 1 Kapsul Kapsul PHARMALAB, PT 15
Kombinasi : BUDESONIDE FORMOTEROL 120 SK Inh 120 Dosin Inhaler
1
ASTRAZENECA INDONESIA, PT
METHYILPREDNISOLON 4 4 mg Tablet BERNO FARMA, PT 15
PLASTIK - KLIP OBAT 1 Pcs Alkes 5
TREMENZA TAB 1 mg Tablet SANBE FARMA, PT 7