FORM SKRINNING RESEP PKPA STASE PUSKESMAS

ANGKATAN 38 (ONLINE)

PENGKAJIAN RESEP
4

KELOMPOK D1
PRESEPTOR Apt. Ifada, S.Farm
PEMBIMBING Apt. Cynthia Pradiftha Sari, S.Farm, M.Sc.
TAHUN DAN PERIODE PKPA Agustus-September 2021

NIM Nama
20811099 Hamdiasnov Adi Putra

A. Lampirkan resep di sini

B. Formulir Skrining Resep

Pengkajian Ya Tidak Rekomendasi/Tindak Lanjut

a. Aspek Administratif (Kelengkapan
penulisan resep)
Nama dokter penulis R/ v
Tanggal penulisan R/ v
SIP donter penulis R/ v
Nama, tanggal lahir/umur pasien v
b. Aspek Farmasetik
Nama, bentuk, kekuatan, jumlah obat v perlu ditanyakan kekuatan sediaam
Signa/Aturan pakai v
Obat Tepat/Bentuk sediaan tepat v
Campuran obat stabil secara fisik,
kimia dan v
terapeutik
c. Aspek Klinik
Tepat obat v
Konsultasi ke dokter mengenai dosis ctm
Tepat dosis v
dan GG yang underdose
Tepat rute v
Tepat waktu v
Duplikasi obat v
Alergi obat v
Interaksi obat v
Kontraindikasi v
Nama & Ttd Penelaah

(Apt. Hamdiasnov Adi Putra, S.Farm)

Pengkajian Obat Sebelum Diserahkan ke Pasien (Tidak perlu diisi)
Telaah Obat Ya Tidak Keterangan/Tindak Lanjut
Nama Obat dengan resep
Jumlah/Dosis dengan resep
Rute dengan resep
Waktu & frekuensi Pemberian dengan
resep
Nama & Ttd Penelaah
 C. Rincian Perhitungan Dosis

CTM : 0,35 mg/kg/hari. Untuk pasien 0,35 mg/kg/hari x 10 kg =3,5 mg/hari tiap 4-6
jam. Dosis resep = 2 tablet x 4 mg/tablet : 10 x 3 = 2,4 mg/hari. Dosis underdose,
frekuensi tidak sesai literatur, konfirmasi dokter

GG : untuk anak bulan -2 tahun : 25-50 mg tiap 4 jam, tidak lebih 300 mg/ hari.
Dosis resep denagan sediaan 100 mg, maka sekali minum 300 mg/10 = 30 mg/
sekali minum, untuk 1 hari 3x30 mg =90 mg/hari. Dosis 1x minum sesuai, frekuensi
tidak sesuai literatur, konsultasi dokter.

Vitamin C: untuk anak 35-100 mg/hari. Dosis resep 1x minum = 3 x 50 mg/10 =15
g, untuk satu hari = 15 mg x 3 / hari = 45 mg/hari, dosis sesuai literatur

Parasetamol : untuk anak di bawah 12 tahun dosis 10-15 mg/kg/satu kali minum
tidak melebihi 5x sehari (2,6 g), untuk pasien dosis lazimnya 13 kg x (10-
15)mg/kg/sekali minum = 130-195 mg/sekali minum. Dosis resep jika sediaan sirup
120mg/5 mL, 1x minum = 120 mg, dan untuk 1 hari = 120 mg x 3/hari =360
mg/hari, dosis underdose, konsultasikan dengan dokter.

D. Perhitungan Bahan
CTM 4 mg : 3 tablet
GG 100 mg : 3 tablet
Vitamin C : 3 tablet
Parasetamol Sirup 120mg/5mL= 1 botol

E. Etiket

PUSKESMAS GAMPING II PUSKESMAS GAMPING II

Patran , Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293 Patran , Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293

Email: puskesmasgamping2@gmail.com Telp.(0274)5013351 Email: puskesmasgamping2@gmail.com Telp.(0274)5013351

Nama : An. Eca Salima Nama : An. Eca Salima

Tanggal Lahir : 04-02-2019 Tanggal Lahir : 04-02-2019

Alamat : Kanoman Alamat : Kanoman

Nama obat : Puyer CTM + Guaifenesin + vitamin C Nama obat : Sirup Parasetamol 120mg/5mL

Jumlah : 10 bungkus Jumlah : 1 botol

Aturan Pakai : 3 x sehari 1 tablet bersama atau tanpa makan, Aturan Pakai : 3 x sehari 1 tablet bersama atau tanpa makan,

Kadaluwarsa : 19-02-2022 Kadaluwarsa : 30 hari setelah dibuka

ttd ttd
A. Lampirkan resep di sini

B. Formulir Skrining Resep

Pengkajian Ya Tidak Rekomendasi/Tindak Lanjut

a. Aspek Administratif (Kelengkapan
penulisan resep)
Nama dokter penulis R/ v
Tanggal penulisan R/ v
SIP donter penulis R/ v
Nama, tanggal lahir/umur pasien v
b. Aspek Farmasetik
Tidak ada kekuatan sediaan, konfirmasi ke
Nama, bentuk, kekuatan, jumlah obat v dokter apakah sudah sesuai dengan
kekuatan sediaan yang ada di farmasi
Signa/Aturan pakai v
Obat Tepat/Bentuk sediaan tepat v
Campuran obat stabil secara fisik,
kimia dan v
terapeutik
c. Aspek Klinik
Tepat obat v
Tepat dosis v
Tepat rute v
Tepat waktu v
Duplikasi obat v
Alergi obat v
Interaksi obat v
Betametason topical tidak
Kontraindikasi v direkomendasikan untuk anak di bawah 12
tahun, konsultasikan ke dokter
Nama & Ttd Penelaah

(Apt. Hamdiasnov Adi Putra, S.Farm)

Pengkajian Obat Sebelum Diserahkan ke Pasien (Tidak perlu diisi)
Telaah Obat Ya Tidak Keterangan/Tindak Lanjut
Nama Obat dengan resep
Jumlah/Dosis dengan resep
Rute dengan resep
Waktu & frekuensi Pemberian dengan
resep
Nama & Ttd Penelaah

(……………………….)

C. Rincian Perhitungan Dosis

CTM : 0,35 mg/kg/hari. Untuk pasien 0,35 mg/kg/hari x 10 kg =3,5 mg/hari tiap 4-6
jam. Dosis resep = 2 tablet x 4 mg/tablet : 10 x 3 = 2,4 mg/hari. Dosis underdose,
frekuensi tidak sesai literatur, konfirmasi dokter
 Kalsium Laktat :untuk usia 7-12 bulan 270 mg/hari. Dosis resep : 500 mg/10 x 3 =
150 mg/ hari

Betametason : menurut DIH untuk anak di bawah 12 tahun untuk penggunaan

betametason tidak direkomendasikan untuk mengatasi inflamasi, konsultasi ke
dokter

D. Perhitungan Bahan
CTM 4mg : 2 tablet
Kalsium laktat 500 mg : 1 tablet
Salep Betametason 0,1% : 1 tube

E. Etiket

PUSKESMAS GAMPING II PUSKESMAS GAMPING II

Patran , Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293 Patran , Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293

Email: puskesmasgamping2@gmail.com Telp.(0274)5013351 Email: puskesmasgamping2@gmail.com Telp.(0274)5013351

Nama : An. Syifa Nama : An. Syifa

Tanggal Lahir : 05-10-2020 Tanggal Lahir : 05-10-2020

Alamat : Maginan Alamat : Maginan

Nama obat : puyer CTM + Kalsium Laktat Nama obat : Salep Betametason 0,1%

Jumlah : 10 tablet Jumlah : 1 tube

Aturan Pakai : 3 x sehari 1 bungkus bersama atau tanpa makan, Aturan Pakai : 3 x sehari dioleskan pada tempat yang
menyebabkan kantuk gatal/bengkak/merah

Kadaluwarsa : 19-02-2022 Kadaluwarsa : 30 hari setelah dibuka

ttd ttd