PKPA PUSKESMAS DARING ANGKATAN 38

KELOMPOK D-1

PEMUSNAHAN

1. Buatlah dokumen diperlukan untuk pemusnahan obat dan BMHP

kadaluarsa/rusak yang terlampir

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini Rabu tanggal delapan bulan September tahun dua ribu dua puluh satu sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Penanggung Jawab : apt Hamdiasnov Adi Putra, S. Farm

Nomor SIPA : 20811099

Nama Puskesmas : xxxx

Alamat Puskesmas : Jalan XXx no 27

Dengan disaksikan oleh :

1 Nama : ………………………………………

NIP : ………………………………………

Jabatan : ………………………………………

2 Nama : ………………………………………

NIP : ………………………………………

Jabatan : ………………………………………

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Tempat
dilakukan pemusnahan : Sleman

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini
dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman

2. Kepala UPT Instalasi Farmasi Kabupaten Sleman

3. Kepala Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan Yogyakarta

4. Arsip di Puskesmas

Sleman, 2021
Saksi-saksi yang membuat berita acara
1 ……………………………………… apt Hamdiasnov Adi Putra, S. Farm

NIP. SIPA 20811099

2 ……………………………………..

NIP.
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN (Lampiran Berita Acara)

No Nama Obat Jumlah Harga Jumlah Harga Keterangan

1 Albendazole susp 200mg/ 5ml 10 3849 Rp38.490 Kadaluarsa
2 Kotrimoksazol dewasa 240 138 Rp33.120 Kadaluarsa
3 Magnesium Sulfat inj 20% 2 5500 Rp11.000 Kadaluarsa
4 Trifluoperazin tab 5 mg 170 405 Rp68.850 Kadaluarsa
5 Bisacodyl tab 5 mg 11 225 Rp2.475 Kadaluarsa
6 Deksametason inj 5 mg.ml 1 1518 Rp1.518 Kadaluarsa
    1 1097,03 Rp1.097 Kadaluarsa
7 Diazepam rectal 5 mg 2 12573 Rp25.146 Kadaluarsa
8 Kotrimoksazol suspensi 10 2140 Rp21.400 Kadaluarsa
9 Pirazinamid 500mg 60 228 Rp13.680 Kadaluarsa
10 Fitometadion inj 2mg/mL 2 3682 Rp7.364 Kadaluarsa
11 Fluconazole cap 150 mg 7 18000 Rp126.000 Kadaluarsa
12 Klorpromazin HCl 100mg 180 147 Rp26.460 Kadaluarsa
13 Rifampisin kapsul 300 mg 53 683 Rp36.199 Kadaluarsa
14 Vaksin Meningitis 1 135000 Rp135.000 Kadaluarsa
15 Asam Mefenamat 100 103 Rp10.300 Kadaluarsa
16 Haloperidol 5 mg 44 56 Rp2.464 Kadaluarsa
17 Metilergometrin M.inj 0.200 mg 2 2684 Rp5.368 Kadaluarsa
18 Serum ATS inj 1500 IU/amp 8 130999 Rp1.047.992 Kadaluarsa
  TOTAL     Rp1.613.923

Seman, 2021
Saksi-saksi yang membuat berita acara

1 …………………………………… apt Hamdiasnov Adi Putra, S. Farm

NIP. SIPA 20811099

2 ……………………………………..
 NIP.

2. Bagaimana penanganan obat dan BMHP yang telah kadaluarsa/rusak di puskesmas, dan
bagaimana cara pemantauannya
Jawab : obat yang telah kadaluarsa atau rusak diletakkan terpisah dari obat-obatan lain
ynag masih digunakan. Pemantauannya dapat dilakukan menggunakan kartu stok, SIM,
dan melakukan stok opname.
3. Buat SOP pemusnahan obat di Puskesmas
Jawab:

SPO PEMUSNAHAN OBAT OLEH PUSKESMAS

1. Apoteker penanggung jawab membuat daftar sediaan farmasi yang akan dimusnahkan

2. Apoteker penanggung jawab menyiapkan jadwal, metode dan tempat pemusnahan

3. Apoteker penanggung jawab membuat surat pemberitahuan dan permohonan saksi yang

ditandatangani Ka. UPT Puskesmas ditujukan kepada camat atau kepala desa

4. Ka. UPT Puskesmas menugaskan 1 orang staf Puskesmas sebagai saksi proses pemusnahan

5. Apoteker penanggung jawab menyiapkan berita acara pemusnahan 4 rangkap

6. Apoteker penanggung jawab menyiapkan tempat pemusnahan

7. Saksi ( 1 orang staf puskesmas dan 1 orang staf kecamatan/desa) memastikan kebenaran barang

sebelum pemusnahan

8. Pelaksanaan pemusnahan sesuai metode yang direncanakan

9. Apoteker penanggung jawab dan saksi menandatagani berita acara pemeriksaan

10. Apoteker penanggung jawab melaporkan ke kepala dinas kesehatan kabupaten kutai timur

dengan melampirkan berita acara pemusnahan, dan ditembuskan ke kepala UPT Instalasi

Farmasi Kabupaten dan Kepala Balai Besar POM Samarinda.