Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan Checklist Pengkajian Resep

Jalan Raya Cigugur KM 1.2 Lingkungan Manis 1. Persyaratan Administrasi Keterangan

RT 030 RW 011 Cigugur Kuningan 45552 Persyaratan Ya* Tidak*
Telp. 0232 8611111 Nama/ No. RM/ Umur/ Jenis Kelamin/
Bangsal (Barcode Pasien)
Berat Badan Khusus Pediatrik dan
RESEP DOKTER Pasien Cancer
Hal 1 of 1 Nama Dokter
Paraf Dokter
No. RM : 10004985
Tanggal Resep
Nama Pasien : TN ASEP BIN CASMITA
2. Persyaratan Farmasi Keterangan
Tgl Lahir : 01 July 1961
Tgl Order : May 2 2021 5:49AM Persyaratan Ya* Tidak*
Nama obat
Kelas / Bed : Kelas 2 / AMARYLLIS 3-D 2303-D
Bentuk sediaan
Alamat : DUSUN SEKLOK RT 019 RW 006 Kuningan
Kekuatan sediaan
Nama Dokter : dr. Keme Suko Koade
Dosis obat
Dokter DPJP : dr. Senov Eka Permadi , Sp.P.D
Jumlah obat
Penjamin : KEMENKES RI
Aturan obat
1 ONDANSETRON 4 MG INJEKSI - JKN 2 AMP 2dd1 Cara penggunaan
2 LANSOPRAZOLE 30 MG CAPS 1 CPS 1dd1 3. Persyaratan Klinis Keterangan
NOVELL - JKN Persyaratan Ya* Tidak*
3 SYMBICORT TURB 160/ 60 DOZ 1 BOX 2dd1 Ketepatan indikasi
4 LEVOFLOXACIN 500 MG/100 ML 2 BTL 1dd750 iv Ketepatan waktu penggunaan
INFUS Duplikasi pengobatan
5 vit c 1000 mg[{}]sdd1 1 Ketepatan dosis
6 HI- D 5000 1 TAB 1dd1 Kontraindikasi
7 Alergi
LANTUS SOLOSTAR - JKN- 1 PCS 0-0-8
Interaksi obat dengan obat
8 DEXAMETHASON INJEKSI 1 AMP 1dd1 Interaksi obat dengan makanan
9 FUROSEMIDE INJEKSI - JKN 4 AMP 2dd2 Konfirmasi Resep
10 BISOPROLOL 5 MG TABL - JKN 1 TAB 1dd1 Subtitusi : Paraf Petugas
11 ASPILETS TAB - JKN 1 TAB 1dd1 Masalah :
12 AMLODIPIN 5 MG TAB - JKN 1 TAB 1dd1 Telaah Obat
13 CEFTAZIDIME INJEKSI - JKN 6 VL 3 dd 2 gr
Kriteria Ya* Tidak* Keterangan
Billing Etiket Ambil Isi Cek Serah Kesesuaian Obat Dengan Resep
Kesesuaian Obat Dengan Etiket
Kesesuaian Dengan Identitas Pasien
Informasi Obat PEMAHAMAN Penerima Informasi TTD Paraf Petugas
Ya* Tidak* No hp :
Nama Obat
Dosis
Rute Pemberian
Aturan Pakai
Indikasi Pemberi Informasi TTD
Efek Samping
Info Lain