Nomor : 043/IM/DIR-RSJHMK/XII/2019
Kepada : Panitia PMKP RS Jantung Hasna Medika Kuningan
Dari : Kepala Instalasi Farmasi RS Jantung Hasna Medika Kuningan
Tembusan : 1. Direktur
2. Manajer Pelayanan dan Penunjang Medis
3. Koordinator Keperawatan
Tanggal : 9 Desember 2019
Perihal : Rencana Tindak Lanjut Insiden Keselamatan Pasien (KPC)
Lampiran : 1 Lembar
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah terjadinya insiden kesalamatan pasien (KPC) pada tanggal 6
Desember 2019, saya bermaksud mengundang Tim PMKP untuk membahas rencana tindak
lanjut mengenai insiden tersebut, diharapkan hadir pada:
Demikian undangan ini saya sampaikan, dimohon dapat hadir tepat waktu. Atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Hormat saya,
Kepala Instalasi Farmasi
DAFTAR PESERTA
NO NAMA JABATAN
1 Asep Saepur Rahman, S.Farm., Apt. Apoteker
2 Ina Widia, S.Farm., Apt. Apoteker
3 Rifqi Nur Fuadi, S.Farm. Tenaga Teknis Kefarmasian
4 Ina Mutmainah, A. Md., Farm. Tenaga Teknis Kefarmasian
5 Dewi Anggraeni, A.Md., Farm. Tenaga Teknis Kefarmasian
6 Dita Pratiwi Paramidha, S. Farm. Tenaga Teknis Kefarmasian
7 Anin Ainul Janah, A.Md., Farm. Tenaga Teknis Kefarmasian
8 Rian Afrianti, S. Farm. Tenaga Teknis Kefarmasian
9 Nano Sumartono, A. Md., Farm. Tenaga Teknis Kefarmasian
10 Mery Lusiana, S. Farm. Tenaga Teknis Kefarmasian
11 Rian Ahdiansyah, A. Md., Farm. Tenaga Teknis Kefarmasian
12 dr. Sofia Kusumadewi Ketua PMKP
13 Nura Amanda, A.Md., Farm. Tim PMKP
14 Ika Lestari, A.Md., Farm. Tim PMKP
15 Neneng Azizah Tim PMKP
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : Selasa, 10 Desember 2019
Waktu : Pukul 15.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Meeting 1
Agenda : Rencana Tindak Lanjut Insiden Keselamatan Pasien (KPC)
Resume Rapat :
Tanggal Insiden : 6 Desember 2019
Jam : 16.05 WIB
Insiden : Kesalahan pengambilan obat
Kronologis Kejadian : Pada saat melakukan penggantian floor stock di IGD,
petugas farmasi salah mengambil obat yang
seharusnya Otsu Water, akan tetapi yang diambil
adalah KCl. 25mL. Obat sudah sampai di ruang IGD
dan ketika obat akan dipakai, petugas IGD melapor
kepada petugas farmasi bahwa ada kesalahan dalam
penggantian obat. KCl 25 mL yang salah diambil,
segera diganti dengan Otsu Water sehingga pasien
mendapatkan obat sesuai dengan resep yang diberikan
dokter.
Jenis Insiden : KPC (Kejadian Potensi Cedera)
Tempat Insiden : IGD (Instalasi Gawat Darurat)
Rencana Tindak Lanjut Plan :
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Do :
- Sosialisasi kepada seluruh petugas farmasi
untuk selalu menempelkan label High Alert
untuk obat yang diwaspadai
- Sosialisasi kepada seluruh petugas farmasi
untuk meningkatkan kebiasaan double check
Check :
Monitoring pelabelan obat high alert dan sistem
double check
Action :
Memberikan obat sesuai permintaan dan sudah
tertempelnya label high alert