Tasikmalaya, 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pencabutan Kepada :
Surat Izin Apotek /
Surat Izin Praktik Apoteker Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kab. Tasikmalaya
Di
Tasikmalaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Fauzia Ningrum Syaputri, M.Farm

Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) atas nama
saya, dengan data sebagai berikut :

Nama Apotik : JB Cisayong

Alamat Apotik : Kp. Margasari RT.001 RW.013 Dsn/Kec Cisayong

STRA Nomor :

SIPA Nomor : 19900126/SIPA_32.06/2017/2019

SIA Nomor : 449.1/2164/Dinkes/2017

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi di sarana tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan :

1. Asli Surat Izin Apoteker/ Surat Izin Praktik Apoteker;

2. Surat Pernyataan Pengunduran Diri;
3 Surat Pemutusan Kerjasama (untuk Apotik milik pihak lain).

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai 10000

………………………..…………..