Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Ciamis, April 2023

Bidan (SIPB II) Kepada

Yth. Bapak Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
Kabupaten Ciamis
di -
Ciamis
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Lulusan Pendidikan : ..............................................................................................................
TahunLulusan : ..............................................................................................................
NIP/NRP/NRPTT : ..............................................................................................................
Tempat Bekerja : ..............................................................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................................................

Anggota Organisasi Profesi : Ya / Tidak *)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Baru/Perpanjangan Praktek

MandiriBidan di...........................................................................................................................................
Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor : 20 Tahun 2011 Tentang Penyelenggaraan Kesehatan di
Wilayah Kabupaten Ciamis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy KTP, NPWP
2. Foto 4 x 6 = 3 Lembar
3. Foto Copy Izasah
4. Foto Copy IMB tempat praktik
5. Foto Copy STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi
6. Foto Copy SIPB lama
7. Surat Keterangan Sehat dari dokter
8. Surat pernyataan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat Bidan akan berpraktik
9. Rekomendasi Dinas Kesehatan
10. Rekomendasi Organisasi Profesi
11. Rekomendasi Puskesmas Setempat
12. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup dari Dinas Cipta
Karya
13. Limbah Medis

Demikian permohonan ini saya buat untuk dijadikan pertimbangan dan atas terkabulnya permohonan
kami, diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai 10000

……………………………

Ket*coret yang tidak perlu

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Ciamis,..........................
Bidan (SIPB I) Kepada
Yth. Bapak Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
Kabupaten Ciamis
di -
Ciamis
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ima Meliana
NIP/NRP/NRPTT : -
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 04 April 1995
Lulusan Pendidikan : DIII Kebidanan
Tempat Bekerja : Puskesmas Lakbok
Alamat Rumah : Dsn Noong 04/09 Ds Sukahurip Kec. Cisaga Kab. Ciamis

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Baru Praktek Perorangan
Bidan di Puskesmas Lakbok. Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Kesehatan di Wilayah Kabupaten Ciamis.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto Copy Ijazah Terakhir
b. Foto Copy KTP berdomisili Kabupaten Ciamis yang masih berlaku
c. Foto Copy BPJS/ASKES, NPWP
d. Foto Copy STR yang masih berlaku
e. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP
f. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja Difasilitas Pelayanan Kesehatan
g. Surat Pelimpahan Kewengan dari Dokter ke Bidan di tempat Kerja
h. Surat Keterangan dari Pimpinan Tempat Bidan Berpraktek
i. Surat Rekomendasi dari Pengurus Organisasi IBI dimana ybs Menjadi Anggota
j. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
k. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (Tiga) Lembar

Demikian permohonan ini saya buat untuk dijadikan pertimbangan dan atas terkabulnya
permohonan kami, diucapkan terima kasih.
Pemohon,
Materai

( Ima Meliana )
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada
Praktik Bidan (SIPB) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis
di -
Ciamis
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ima Meliana

Alamat : Dsn Noong 04/09 Ds. Sukahurip Kec. Cisaga Kab. Ciamis
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 04 April 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STRB :
Masa Berlaku STRB :
Nomor Rekomendasi OP :
HP : 081296399679

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan
(SIPB) pada...........................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
5. Foto Copy Surat pernyataan memiliki tempat praktik
6. Foto Copy Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik
7. Foto Copy Rekomendasi Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan pemberian izin di diucapkan terima
kasih.

Ciamis, April 2023

Pemohon

Ima Meliana
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAKBOK
Jalan Raya Lakbok No.607 Telp. (0265) 650 304 Lakbok
e-mail : pkm.lakbok.ciamis@gmail.com
Kode Pos : 46385

REKOMENDASI
Nomor: 800/ -PKM/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Lakbok Kabupaten
Ciamis, dengan ini memberi rekomendasi.

Nama Lengkap : Ima Meliana, AMd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 04 April 1995

NIP/NRP/NRPTT :-

Lulusan Pendidikan : D-III Kebidanan

Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Lakbok

Alamat Rumah : Dsn Noong 04/09 Ds. Sukahurip Kec. Cisaga Kab. Ciamis

Anggota Organisasi IBI : Ya

Nomor : 3207.2203.0013

Setelah dilakukan pemeriksaan ke tempat tersebut diatas, menyatakan pada prinsipnya saya tidak
keberatan atas praktek Bidan Puskesmas Lakbok yang beralamat di : Jalan Raya Lakbok No. 607 Lakbok

Selanjutnya untuk pertimbangan dan proses lebih lanjut kami serahkan pada Kepala Dinas
Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Ciamis.

Demikian rekomendasi ini saya buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Ciamis, April 2023

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Lakbok

Ujang Kohar, S. Kep

NIP. 19670506 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAKBOK
Jalan Raya Lakbok No.607 Telp. (0265) 650 304 Lakbok
e-mail : pkm.lakbok.ciamis@gmail.com
Kode Pos : 46385

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 800/ - PKM/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Lakbok Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Ima Meliana, AMd.Keb

\ Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 04 April 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : D-III Kebidanan

Alamat : Dsn Noong 04/09 Ds. Sukahurip Kec. Cisaga Kab. Ciamis

NIP :-

Nomor STR : 13 02 5 2 1 18-228776

Memiliki tempat kerja untuk melaksanakan praktek profesi bidan sesuai dengan peraturan
menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 28 Tahun 2017 tentang ijin dan penyelenggaraan praktik
bidan disarana pelayanan kesehatan Puskesmas Lakbok yang beralamat Jalan Raya Lakbok No.607
Lakbok.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai salah satu syarat mendapatkan
surat ijin (SIPB) yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kabupaten Ciamis.

Ciamis, April 2023

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Lakbok

Materai 10000

Ujang Kohar, S. Kep

NIP. 19670506 198902 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAKBOK
Jalan Raya Lakbok No.607 Telp. (0265) 650 304 Lakbok
e-mail : pkm.lakbok.ciamis@gmail.com
Kode Pos : 46385

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Ajeng Ranie Niatta

NIP/NRP/NRPTT : 19790419 201412 2 002

Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada bidan tersebut dibawah ini untuk
melaksanakan pelayanan kebidanan di Puskesmas Lakbok

Nama Lengkap : Ima Meliana, AMd.Keb

NIP :-

Jabatan : Bidan

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Yang Melimpahkan Yang Menerima

Wewenang Wewenang

dr. Ajeng Ranie Niatta Ima Meliana, AMd.Keb

NIP. 19790419 201412 2 002
 BIDAN PRAKTEK SWASTA
.................................................

Alamat :

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

TATA KELOLA LIMBAH MEDIS
No. : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai PIHAK KE I

1. Nama :
Alamat :
Jabatan :

Bekerjasama membuat perjanjian dengan PIHAK KE II

2. Nama :
Alamat :
Jabatan :

Dalam hal ini PIHAK KE I telah mengadakan perjanjian atau kesepakatan kerjasama dalam tata kelola
limbah medis dengan PIHAK KE II

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan disepakati oleh kedua belah pihak, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di :

Tanggal :

Pihak ke I Pihak Ke II
PRAKTEK BIDAN MANDIRI (PBM) Kepala Puskesmas

(............................................) (............................................)